ENCUESTA DISCAPACITADOS


FUNDACION HAZ LA DIFERENCIA - EL RETEN MAGDALENA
CARACTERIZACION DE LAS PERSONA CON DISCAPACIDAD EN EL MUNICIPIO DE EL RETEN
I. IDENTIFICACION DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD
1. Nombres y Apellidos:__________________________
2. Tipo de Documento de Identidad: C.C.___ T.I.___ R.C. ___
3. Número del Documento de Identidad:______________ Sexo: F___ M_____
4. Fecha Nac: Día____ Mes____ Año____ Edad_____Años
5. Estado Civil: Soltero___ Casado____ Unión Libre____ Viudo____ Separado____
6. Actualmente vive: Solo_____ Acompañado_____
7. Nº de Personas en el Hogar ____ Nº de Personas conDiscapacidad_____ Tiene Personas a Cargo Si ____ No ____ Cuantas ______
8. Recibe algún subsidio del Gobierno: Si____ No ____ Cual __________________
9. De quien depende económicamente: Padres____Hermanos ____ Otro Fam _____
10. Ingresos mensuales del Hogar: $___________________
II. LOCALIZACION Y VIVIENDA
1. Municipio:_________________ Área: Urbana_____ Rural _____
2. Dirección__________________Barrio ____________Tel.____________________
3. Estrato de Vivienda: 1____ 2_____ 3____
4. La vivienda cuenta con servicios de: 1. Energía_____ Acueducto_____ Gas_____
5. En qué condicionesposee la vivienda: Propia____ Arriendo_____ Valor $__________ Vivienda de un familiar sin pagar arriendo_____ Arriendo_____
6. Cuantos cuartos posee la vivienda_____
7. Estado dela vivienda: Bueno____ Regular____ Malo____
III. CARACTERIZACION Y ORIGEN DE LA DISCAPACIDAD
1. Cuál es su problema de discapacidad:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Hace cuanto presenta este problema:_____________________________________
3. Cuál es elorigen de su discapacidad: Nacimiento____ Accidente laboral _____ tipo de accidente ____________ Enfermedad _____ Otro____ Cual_____________
4. Utiliza actualmente ayudas especiales permanentes...