Encuesta Nut Interna

Encuesta: Nutrición, salud y control de peso

Evaluación de Condición General
Fecha:

Nombre

Teléfono de Casa

Teléfono del Trabajo

Teléfono celular

Fecha de Cumpleaños

E-mail

DirecciónRecomendado por:

¿Cree que la salud y la nutrición están relacionadas?
Usted se considera

¿Bajo de peso?

¿Hay miembros de su familia:
¿Cuándo se siente más cansado?

Mañana

Hipertensión
Altos niveles decolesterol
Diabetes
Fatiga
Dolores de cabeza, migrañas
Desórdenes gastrointestinales
Otros problemas (por favor especifique)

No

¿Normal?

¿Con sobrepeso?

Con sobrepeso?

Bajos de peso?

Medio díaDe todo lo que se menciona abajo, ¿cuales te afectan?
Enfermedades cardiovasculares

Sí

Tarde

(marque tantas como quiera)

Noche

Encuesta: Nutrición, salud y control de peso

Evaluación deCondición General
En su opinión, ¿Cuáles son las razones por las que se aumenta peso?
Comer en exceso

Falta de ejercicio

Embarazo

Otro

Malos hábitos alimenticios

¿Qué ha hecho anteriormente para perderpeso?
Dietas

Dejar de comer

Ejercicio

Otro (por favor especifique)

En su opinión, ¿Por qué las dietas no funcionan?
Se pasa hambre

Se recupera después el peso perdido

Son costosas

Falta devoluntad de quien las hace

Causan debilidad, fatiga, mareo.

Otro (por favor especifique)

¿Cuál de estas razones le motivaría a perder peso?
Problemas de salud

Para usar traje de baño en las vacacionesEstoy cansado de ser gord@

Recomendación del medico

Tener un matrimonio u otro evento importante

Deseo tener una buena figura

Otros (por favor especifique)

Hábitos de alimentación
Productos1/mes 1/semana 3/semana Todos los días
Hamburguesas
Papas Fritas
Hot dog
Pastas, tallarines, etc.
Pan
Pasteles
Dulces, chocolates
Carnes rojas
Bebidas

Edad:
% de grasa
Peso:
Estatura:
I.M.C.:

Productos1/mes 1/semana 3/semana Todos los días
Pollo, pavo
Pescados
Frutas
Ensaladas
Verduras
Agua
Aceite de Oliva
Yogurts
Productos de soya

Peso expresado en Kilos

“Historia de aumento de peso”
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