ENCUESTA NUTRICINAL terminada seminario

ENCUESTA NUTRICIONAL


Esta encuesta tiene carácter anónimo Fecha: / / / /

Edad: Sexo:Localidad: Peso:


1. ¿Cómo describiría su apetito?


2. ¿Come aproximadamente a la misma hora todos los días?


3. ¿Desayuna todos los días?


4. ¿Omite comidas fuera deldesayuno?


5. Durante una semana, ¿dónde come la mayoría de las comidas?

COMIDA
Casa
Escuela
Universidad
Trabajo
Restaurante
Otros (identificar)
Desayuno






Almuerzo






Merienda






Cena6. ¿Hay algún alimento que no pueda comer ?


7. Liste sus comidas favoritas
-
-
-
-
-
-
8. Liste sus golosinas preferidas
-
-
-
-
-
-

9. ¿Ha tenido algún problema con el peso?


10.¿Está tomando ahora alguna vitamina o mineral suplementario?


11. ¿Toma regularmente algún medicamento recetado por su médico?



12. ¿Fuma?


13. ¿Realiza actividad física?


14. ¿Cuántas vecespor semana?


15. Liste las clases de ejercicio que hace más frecuentemente.
-
-
-
-
16. ¿Cuánto tiempo por sesión?


17. ¿Quién compra los alimentos y prepara las comidas en su casa?


18. ¿Cómo estápreparada habitualmente su alimentación?


Seleccionar con una X
Asados

Fritos

Horneados

Al vapor

Hervido

Microondas

Crudos

Congelados

Deshidratados

Envasados







CUESTIONARIO NUTRICIONALPRENATAL


1. ¿Es su primer embarazo?


2. Si es No, forma de terminación y fecha:


3. Si es Si ¿Deseado?


4. ¿Cuál era su peso antes de quedar embarazada?


5. Después del parto, ¿cuánto bajó?6. ¿Lactancia? ¿Cuantos meses?


7. Durante su último embarazo, ¿cuánto peso aumento?


8. Si lo sabe:

1er. Trimestre:
2do.Trimestre:
3er. Trimestre:

9. ¿Cuánto pesó el bebé alnacer?


10. ¿Ha tenido alguna enfermedad relacionada con el embarazo?


11. Si es sí, ¿cuál o cuáles? (HTA, Diabetes, Eclampsia, otras)

HTA
Diabetes
Eclampsia
Otras

12. ¿Cuánto peso espera aumentar...