Encuesta Nutricion-Oncología

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ENCUESTA

DATOS GENERALES:
1. Edad:………………………….
2. Estado civil: Casado ( ) Soltera ( ) Divorciada/Separada ( )
Conviviente ( )Viuda ( )
3. Grado de Instrucción: Iletrada ( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( )
4. Ocupación: Desempleada/ama de casa () Trabajadora Independiente ( )
Trabajadora dependiente ( )
5. Tipo de cáncer que padece:
Cáncer de mama ( ) Cáncer de cuello uterino ( )
6.Tiempo de diagnóstico de la Enfermedad: ……………. Meses.

DATOS ALIMENTICIOS
1. Tipo de alimento:
2.1. En relación a los carbohidratos ¿Cuáles son los alimentos que solía consumir más?a) Carne, huevo, pescado, leche.
b) Tallarines, sopas, hamburguesas, gaseosa.
c) Biscochos, pollo a la braza, frutas diversas café.
d) Otros…………………………………………………………………..
2.2. Enrelación a las grasas ¿Cuál de ellos solía consumir más?
a) Golosinas, dulces, helados.
b) Golosinas, aceite de oliva, sangrecita.
c) Aceite de oliva, frutas secas, margarina.
d)Otros……………………………………………..

2.3. En relación a las proteínas ¿Cuáles son los alimentos que solía consumir más?
a) Carne de res, hamburguesas, embutidos.
b) Pescado, leche, carne de pollo.
c)Soya, pollo a la braza, atún.
d) Otros …………………………………………………………………..

2.4. De las siguientes vitaminas y minerales ¿cuál solía consumir más?
a) Mandarina, manzana, plátano.
b) Soloplátano, o mandarina, o manzana.
c) No suelo consumir ninguna.
d) Otra fruta no mencionada……………………………
2.5. ¿Qué tipo de bebida suele consumir más a menudo?
a) Té y/o café.
b)Gaseosa y/o rehidratantes
c) Agua hervida y/o infusión
d) Otros.

2. Frecuencia de alimentación:
3.6. ¿Cuántas veces a la semana solía consumir leche?
a) Una vez a la semana...