Encuesta nutricional

Encuesta para la evaluación del estado nutrimental de niños menores de 5 años.
1.- Fecha: Día_18 Mes _noviembre Año 2009
1

2.- No de Encuesta

3.- Municipio Mérida
4.- Comisaría o Localidad Yucatán hora de inicio 12:30 am

Datos de identificación
5.- Nombre del Entrevistado (madre o tutor) Senorina Hipolito Vazconselos
6.-Edad 41 años
7.-Direccióncalle 75 c No. 590 x 38 y 40 fraccionamiento tixcacal
8.-Grado de escolaridad: primaria ______ secundaria__________ bachillerato X
carrera técnica______ otro___________

Historia clínica (datos personales)
9.- Nombre del niño(a) Erick Martinez Hipolito
10.- Género M X F _____
11.- fecha de nacimiento 16 de octubre de 2003
12.- ¿Cuánto peso al nacer? 3.600 kg
13.-Grado de escolaridad:Ninguna________ preescolar X

Antecedentes personales No patológicos.
14.- inmunizaciones (marca la respuesta con una X)

SABIN(poliomelitis) | X |
DPT (triple) | X |
BCG | X |
SARAMPION | X |
OTROS | X |
| |

15.- Actividades que realiza por las tardes:
Actividad TiempoHrs Min
Observar televisión | 3 | |
Realiza tareas domésticas | | |
Juego con amistades | | 30 |
Realiza la tarea escolar | | 20 |
otras | | |
| | |

16.- ¿Realiza algún tipo de ejercicio o deporte? Si_____ No X
17.- ¿Cuál(es)?________________________________________
18.- ¿Cuántos días a la semana?____________________________________
19.- ¿Proporciona dinero al niño para comprar refrigerio en la escuela? Si No____
20.- ¿Qué compra con ese dinero? (marca la respuesta con una X)

Galletas | |
Sabritas | |
Refrescos embotellados | |
otros | |
| |

Antecedentes personales del niño

21.- Generalmente ¿De qué se enferma el niño?Enfermedad señala(X) frecuencia (por mes)
Diarreas | | |
Deshidratación | | |
Gripe o catarro | X | 1 veces por año |
Vómito | | |
otros | | |

Antecedentes heredo-familiares

22.- Bajo peso de la madre durante el embarazo. Si_____No X
23.- Anemia de la madre durante el embarazo. Si___ No____
24.-Alcoholismo: Padre X Madre X Ambos_______
25.- Tabaquismo: Padre_____Madre Ambos_______
26.- Otros_____________________________

Evaluación clínica del niño

27Cabello | despigmentación | no | 30Boca | Glositis | |
| Escaso y delgado | no | | Gingivitis | |
| Se desprende con facilidad | no | | Estomatitis angular | |
28Uñas | Coiloniquia | no | 31Tórax | Rosario toráxico | |29Piel | Escamosa | no | 32Ojos | Ceguera Nocturna | no |
| Dermatitis | no | | Xerosis | no |
| Seborrea | no | | | |
| Palidez | no | 33Extremidades | Edema | no |
34Otros | | | | | |
| | | | | |

Evaluación Socioeconómica
Características de la vivienda y saneamiento (marcar la respuesta con una X)
35.- Número de cuartos ( total): 3

36techo | Huano | | 38paredes |Bajareque | | 41Disp.excret | excusado | |
| Cartón | | | Bajar.cubier | | | Letrina | |
| Zinc/asbesto | | | Madera | | | Bañoc/fosa | x |
| bovedilla | X | | Concreto | | | otro | |
| otro | | | Bloques | x | 42ventilación | Sin/ventanas | |
37piso | Tierra | | | Otro | | | Con/ventanas | x |
| Mosaico | x | 39Abasto de agua | Pozo | | 43Luz Elec.. | Si | x || Cemento | | | Agua. pot | x | | No | |
| Otro | | 40Cocina separada | Si | | 44Lav.trastes | Si | X |
| | | | no | x | | no | |


45.- Aparatos electrodomésticos
Estufa | X |
Refrigerador | X |
Radio-grabadora | X |
Licuadora | X |
Ventilador | X |
Televisor | X |
Otros | |

46.- cultiva hortalizas: Si_*____ No______
47.-¿Cuántas veces al año?______todo el año____
48.-...