Encuesta nutricional

DATOS PERSONALES
Nombre

Apellidos

Fecha Nacimiento

Edad

Fecha Encuesta

Sexo

Dirección
Ciudad

Provincia

Tfno:

INFORMACIÓN PSICOSOCIAL
Ocupación
Deporte

Estado civil/Convivencia
SI

NO

Tipodeporte

Horas/semana

HÁBITOS GENERALES
Fumador

SI

NO

Ingesta
de alcohol

Nº cigarrillos/día
Cantidad

Fecha comienzo
Frecuencia
de consumo

FICHA ANTROPOMÉTRICA *
Peso en Kg

Peso ideal

Alturaen cm

IMC

Índice cintura/cadera

Tipo de obesidad

Perímetros

Valor medio (cm)

Brazo
Cintura
Cadera

Pliegues

Valor medio (cm)
Bicipital
Tricipital

* Calculadora en consumer.es

1
© MaríaJesús Durá Ros
Dpto. de Enfermería

HISTORIA CLINICA
Antecedentes Personales
Comentarios y observaciones
Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Accidente cerebrovascular
Diabetes mellitasDislipemia
Hiperuricemia y gota
Artrosis
Enfermedad tiroidea
Hernia de hiato
Litiasis biliar
Dispepsia
Gastritis
Úlceras
Reflujo Gastroesofágico
Naúseas y vómitos
Diarreas
Estreñimiento
Enf. RespiratoriaTumores malignos
Antec. psiquiátricos

Antecedentes familiares
Comentarios

Padre Madre Hnos
Obesidad
Enf. Tiroidea
Cardiopatia
Isquémica
Diabetes
Dislipemia
Hipertensión arterial

Exploración física ysignos clínicos
Tensión arterial:
mmHg
Comentarios (valorar signos de malnutrición: pelo, piel, dientes, uñas, etc)

2
© María Jesús Durá Ros
Dpto. de Enfermería

RECUERDO DE 24 HORAS
Toma en el
día*Alimentos

Medida casera

Cantidad (g)

* Indicar si la toma se realizó en el desayuno, almuerzo, comida, merienda, cena o
recena

3
© María Jesús Durá Ros
Dpto. de Enfermería

CUESTIONARIOSELECTIVO DE FRECUENCIAS DE CONSUMO
Alimentos

Med.

Téc.

Casera

Culinaria1

Mes

2,3

Semana3

Día3

Carne blanca
Carne Roja
Huevos
Pasta
Fiambres
Pescado
Marisco
Arroz
Legumbres
Lácteos
Fruta
VerduraAzúcar
Dulces
Bebidas gas
Bebidas alcohol
Aceite
Mantequilla
Frutos secos
Pizza
Hamburguesa
Helados
Cereales
Bolleria indust.
Pan
Embutido
Alim. Precocinados
Alim congelados
1.
2.
3.

Indicar:...