encuesta

ANALISIS INDIVIDUAL DE CASO ( I E C )
MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

Fecha de defunción 1 _, _ _, _ _ Fecha de visita __ __, __ __.
Nombre de lapersona con quien se realiza la entrevista ________________________
Parentesco o relación con la gestante fallecida __________el que proporciono información sucompañero____________________________________
Municipio de procedencia: ____________________Municipio que ___________Área: Urbana___Rural___Dirección:____________________________Teléfono:_________________
Tipo de etnia: indígena __ afrocolombiana _x__ palanquero___ raizal___ otro cual___________________________
Seguridad social: Contributivo ____ Subsidiado____ No asegurada_____
Particular____ Régimen Especial_____Cual___________Nombre de la aseguradora ___________________
Nivel de educación ( lee y escribe la madre del bebe fallecido y la persona a quien entrevista)___________________________
La vivienda de la madre del bebefallecido es propia __0 arrendada __
Describa las condiciones de la vivienda (mediante observación del entrevistador)




Con que servicios públicos cuenta la vivienda__agua potable energíaelectrica____
Con cuantas personas compartían la habitación la madre del bebe fallecido.

Cuales son los ingresos y actividades laborales de la familia gestante_Menos de un salario mínimo__x_ entreuno y dos salarios mínimos___ mas de dos salarios mínimos___

FAMILIOGRAMA







DE ACUERDO CON QUIEN SE REALICE LA ENTREVISTA DIRIGA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS

Como (esposo, madre,hermana, amiga etc.) que piensa de la maternidad y el embarazo?



Que cree que su (pareja, hija, hermana) pensaba acerca de la maternidad?


Si ya habían hijos e hijas como fueron los anterioresembarazo, partos y postpartos?



Presento algún problema de salud en los embarazos anteriores?



Quien atendió los partos anteriores?



Que aprendieron de esos partos?


A los...