Encuesta

Universidad Nacional Autónoma de Honduras
Facultad de Ciencias Médicas
Escuela de enfermería
Consumo de tabaco en los(a) estudiantes de enfermería
Código_____________Encuestadora_____________
Fecha de visita____________ Comunidad_______________
Sexo________ Edad_______
Instrucciones: Coloque elnumero de su respuesta en los cuadros y escriba en los espacios en blanco su respuesta.
1. ¿Fuma usted? …………………………………………………..
1 si 2 no
2. ¿A qué edad comenzó a fumar?
Edad______
3.¿Cuántos cigarrillos se fumas al día?
Cantidad_______
4. ¿Quiénes de tu familia fuman?.............................................
1 madre
2 padre
3 ambos
4 hermanos
5 tios
6 primos
7ninguno
9 otros_______________
5. ¿En qué lugar fuma más? ……………………………………
1 en la casa
2 en lugar de estudio
3 en el trabajo
4 con sus amigos
7 ninguno
9 otros
6. ¿De las siguientessituaciones indique en cual o cuales fuma habitualmente?......................................................
1 cuando esta solo o se siente deprimido
2 cuando está nervioso ando
3 cuandoestá feliz
4 cuando esta triste
5 cuando esta aburrido y no tiene nada que hacer
7 ninguno
9 otros____________________
7. ¿Cuál de los siguientes factores psicológicos le motivo para elconsumo de cigarrillo? ……………………………..
1 estrés
2 deprimido
7 ninguno
9 otros____________________
8. ¿Cuál de los siguientes factores personales incidió para iniciar el consumo decigarrillo? ……………………………….
1 para ser sociable
2 para integrarse a un grupo
3 por compañerismo
7 ninguno
9 otros____________________
9. ¿Empezó a fumar en este año 2011, en que mes? ……………
1enero
2 febrero
3 marzo
4 abril
5 mayo
10. ¿Cuántos años lleva fumando?
Años_________
11. ¿Estaría dispuesto a seguir un programa para dejar de fumar? …………………………………………
1 si
2 no,...