Encuesta

ENCUESTA A MADRES COMUNITARIAS
HOGARES FAMI

FECHA DILIGENCIAMIENTO: _________________________
NOMBRE DE LA ENTIDAD CONTRATISTA: ___________________________________
TIPO DE DOCUMENTO DE LAENTIDAD CONTRATISTA: NIT ____ RUT ____, NUMERO DEL NIT O RUT:__________________________________
DIGITO DE VERIFICACIÓN DEL NIT O RUT: _______TIPO DE ORGANIZACIÓN (Asociación, fundación, ONG, otros¿Cuál?_____________________
NOMBRE DE LA UNIDAD DE SERVICIO: _____________________________
DEPARTAMENTODE LA UNIDAD DE SERVICIO:___________________
MUNICIPIO DE LA UNIDAD DE SERVICIO:________________
ZONA DE UBICACIÓN DE LA UNIDAD DE SERVICIO: Rural: ________ Urbano______
TIPO DE ZONA DE UBICACIÓN SI ES RURAL: Vereda ___ Corregimiento ___ Resguardo ___
TIPO DE ZONA DE UBICACIÓN SI ESURBANA: Localidad________ Comuna_________
NOMBRE DE LA ZONA DE UBICACIÓN Nombre del lugar: _________________NOMBRE DEL BARRIO:___________________________________
TELEFONO DE LA UNIDAD DE SERVICIO OMADRE COMUNITARIA: ________________________________
DIRECCION DE LA UNIDAD DE SERVICIO:_______________________
¿CUANTAS VISITAS HA RECIBIDO EL HCB POR PARTE DEL ICBF O SUPERVISORES?____________________
NUMERO DE BENEFICIARIOS ATENDIDOS EN EL HOGAR: _______________________________________
EN DONDE FUNCIONA EL HOGAR: En la vivienda de la madre comunitaria ____, En un salón comunal ___, Dentro deuna empresa___, Dentro de una escuela___, En un lugar diseñado para el hogar ___, Otro ___
MATERIAL PREDOMINANTE DEL TECHO DEL HCB: Palma __, Zinc __, Eternit __, Teja de barro ___ Planchas decemento_____, Materiales de desecho _____, otros______________
MATERIAL PRED.DE LAS PAREDES DEL HCB ___________MATERIAL PREDOMINANTE DEL PISO DEL HCB Tierra___ Cemento ___Otros______
EL HOGAR CUENTA CONENERGIA ELECTRICA?: SI___ NO ___ EL HOGAR CUENTA CON ALCANTARILLADO?: SI___ NO ___
EL HOGAR CUENTA CON ACUEDUCTO?: SI___ NO ___EL HOGAR CUENTA CON GAS NATURAL?: SI___ NO ___
EL HOGAR...