Encuesta

ENCUESTA: SOMNOLENCIA
POR FALTA DE SUEÑO RECUPERADOR

Nombre: ____________________________________________________________

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Fecha: ___________________________ Edad: _________________________
E. Civil: __________________________ Sexo: __________________________

Instrucciones:
Las siguientes preguntas se refieren a su forma habitual de dormir únicamente durante el último mes,en promedio. Sus respuestas intentarán ajustarse de la manera más exacta a lo ocurrido durante la mayoría de los días y noches del último mes. Por favor, intente responder a todas las preguntas.

Durante el último mes:

1. ¿A que hora se acostó normalmente? Turno día ______(p.m.),turno noche.______ (a.m.) En casa _______Escriba la hora habitual en que se acuesta :

2. ¿Cuanto tiempo sedemoró en quedarse dormido en promedio? Escriba el tiempo en minutos Turno día ______(min.),turno noche.______(min.) En casa______

3. ¿A que hora se levantó habitualmente? Turno día ______(p.m.),turno noche.______ (a.m.) En casa ________Escriba la hora habitual de levantarse

4. ¿Cuantas horas durmió cada noche? (EI tiempo puede ser diferente al que usted permanezca en la cama.) Escriba lashoras que crea que durmió Turno día ______ (p.m.), turno noche.______ (a.m.) En casa _______

5. Durante el último mes, (cuantas veces ha tornado medicinas (recetadas por el médico o por su cuenta)___________ ¿para dormir?_____________

0. Ninguna vez 1. Menos de una vez 2. Una o dos veces 3. Tres o más veces en el
último mes a la semana a lasemana a la semana

6. Durante el último mes, ¿cómo calificaría en conjunto la calidad de su sueño?
0. Muy buena 1. Bastante buena 2. Bastante mala 3. Muy mala

7. ¿Su peso ha variado?

Si, ha aumentado Si, ha disminuido No, ha variado

8. ¿Usted ronca?

Si NoNo, lo sé

9. ¿Cuan intenso es el ronquido?

Es tanto como Tanto como el Mayor que el Es muy fuerte
La respiración volumen al hablar volumen al hablar

10. ¿Con qué frecuencia ronca?

Casi todos Tres a cuatro veces Una a dos veces Una a dos veces Nunca o casi
Los días por semana por semana pormes nunca

11. ¿Su ronquido molesta a otras personas?

Si No

12. ¿Con que frecuencia le han mencionado que haga pausas en la respiración, mientras duerme?

Casi todos los Tres o cuatro veces Una a dos veces Una a dos veces Nunca o Los días por semana por semana al mes casi nunca

13. ¿Se sientecansado al levantarse por la mañana?

Casi todos los Tres o cuatro veces Una a dos veces Una a dos veces Nunca o
Los días por semana por semana al mes casi nunca

14. ¿Se siente cansado durante el día?

Casi todos los Tres o cuatro veces Una a dos veces Una a dos veces Nunca o
Los días por semana por semana al mes casi nunca15. ¿Alguna vez se ha quedado dormido cabeceado, mientras manejaba?

Si No

16. ¿Tiene usted presión alta?

NO No, lo sé
SI

17. Me dicen que ronco fuerte.

Si NO

18. Me dicen que mientras duermo dejo de respirar por instantes, aunque no lo recuerde al despertar.

SI No

19.Tengo presión alta.

SI NO

20. Mi familia y amigos me comentan que han notado cambios en mi personalidad.

Si No

21. Estoy subiendo de peso.

Si No

22. Sudo mucho durante la noche.

Si No

23. He notado que mi corazón late irregularmente durante la noche.

Si No

24. Tengo dolores de cabeza matutinos.

Si No...