encuesta

Situación de salud e historia familiar
“Quisiera hacerle algunas preguntas sobre su salud y de sus familiares cercanos.”
ENCUESTA SOBRE DIABETES MELLITUS
DATOS GENERALES SOBRE LA ENTREVISTA1
Fecha de la entrevista

2
Hora de inicio de la entrevista

3
Nombre de la persona entrevistada

4
Identificación del entrevistado

5
Sector 1 – Ciudad

6
Sector2 - Barrio

7Vivienda

8
Encuestador
ALEJANDRO VARGAS GARCÍA
Situación de salud e historia familiar
“Quisiera hacerle algunas preguntas sobre su salud y de sus familiares cercanos.”
9
Usted diría quesu salud es:
Excelente 1
Muy buena 2
Buena 3
Regular4
Mala 5
No sabe/No está seguro/a 6
10
En general, ¿adónde va primero cuando
seenferma?
A un hospital público 1
A la EPS 2
A un consultorio u hospital priv. 3
A ver al médico de la empresa 4
Ala farmacia 5
Toma remedios caseros 6
Recurre a un curandero, 7
quiropráctico, naturistaOtro lugar o consejero 8
11
¿Ha visitado alguna vez a un médico para una revisión o control de salud? Si la respuesta es Sí, anote hace cuántos años.
Sí 1 Hace ______años
No 2/ 00
No sabe/No está seguro 9/ 99

12
¿Han sufrido su padre, madre, hermano o hermana de sangre alguna de las siguientes enfermedades?
12.1
Diabetes o exceso de azúcar en lasangre
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 9
12.2
Presión alta
Sí...