Encuesta

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Complete este formulario escribiendo su respuesta o marcando el casillero que corresponda.

Toda la información es CONFIDENCIAL y nos ayudará a realizar una investigación sobre este tema

1.- Edad: ___19___

2.- Sexo: Femenino Masculino X

3.-¿Usted ha padecido dengue?

SI NO X

4.- ¿Qué tipo de dengue hapresentado?

Dengue clásico Dengue hemorrágico Ninguno X

5.- ¿Realiza medidas preventivas en contra del dengue?

Si No A veces X

6.- ¿Permite al personal de la secretaria de salud la abatización?

Sí X No

7.- ¿Mantiene sus recipientes de agua limpiatapados?

Sí X No

8.- ¿Desecha los objetos inservibles capaces de acumular agua?

Sí No X

9.- ¿Usa telas mosquiteras en las ventanas y puertas del hogar?

Sí X No

10.- ¿Acostumbra utilizar repelentes?

Sí No X

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1.- Edad: ___22___

2.- Sexo: Femenino Masculino X

3.-¿Usted ha padecido dengue?

SI X NO

4.- ¿Qué tipo de dengue ha presentado?

Dengue clásico X Dengue hemorrágicoNinguno

5.- ¿Realiza medidas preventivas en contra del dengue?

Si X No A veces

6.- ¿Permite al personal de la secretaria de salud la abatización?

Sí No X

7.- ¿Mantiene sus recipientes de agua limpia tapados?

Sí X No

8.- ¿Desecha los objetosinservibles capaces de acumular agua?

Sí X No

9.- ¿Usa telas mosquiteras en las ventanas y puertas del hogar?

Sí X No

10.- ¿Acostumbra utilizar repelentes?

Sí X No

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1.- Edad: ___35___

2.- Sexo: Femenino Masculino X

3.-¿Usted ha padecido dengue?

SI NO X

4.- ¿Qué tipo de dengue ha presentado?

Dengue clásico Dengue hemorrágico Ninguno X

5.- ¿Realiza medidas preventivas en contra deldengue?

Si X No A veces

6.- ¿Permite al personal de la secretaria de salud la abatización?

Sí X No

7.- ¿Mantiene sus recipientes de agua limpia tapados?

Sí X No

8.- ¿Desecha los objetos inservibles capaces de acumular agua?

Sí X No

9.- ¿Usa telasmosquiteras en las ventanas y puertas del hogar?

Sí X No

10.- ¿Acostumbra utilizar repelentes?

Sí X No

FORMATO DE ENCUESTA

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Toda la información es CONFIDENCIAL y nos ayudará a realizar una investigación sobre este tema

1.- Edad: ___29___2.- Sexo: Femenino Masculino X

3.-¿Usted ha padecido dengue?

SI X NO

4.- ¿Qué tipo de dengue ha presentado?

Dengue clásico X Dengue hemorrágico Ninguno

5.- ¿Realiza medidas preventivas en contra del dengue?

Si No A veces X

6.-...