Encuesta

ENCUESTA

I.- ASPECTOS GENERALES:
Apellidos y Nombres………………………………………………………………………………………………………….
Grado de Instrucción ………………………………………Edad…………Lugar Fech.Nac………………………Domicilio………………………………………………………………..Ocupación……………………………………………
II.- ASPECTO SOCIAL:
1.- Familia:
1.1.- ¿Su familia es de tipo?
a) Nuclear ( ) b) Monoparental ( ) c) Extensa ( )d) Reconstituida ( )
1.2.- ¿Por cuantos miembros esta integrado su familia?
a) 2 a 3 ( ) b) 4 a 5 ( ) c) 6 a mas ( )
1.3.- ¿Con quien viveactualmente?
a) Hijos ( ) b) Parientes ( ) c) Otros ( ) d) Especifique …………………
1.4.- ¿Cuál es tu Ingresomensual?.................................................................................
15.- ¿Quien te ayuda?
a) Hijos ( ) b) Pariente ( ) c) Pensión 65 ( )
2.- Salud:2.1.- ¿Que enfermedades presenta Ud. con mayor frecuencia?
a) Respiratorias ( ) b) Digestivas ( ) c) TBC ( ) d) Visuales ( ) e) Dermatologicas ( ) f) Cáncer ( ) g) otros…………………………………………………………
2.2.- ¿A que servicio de salud accede con mayor frecuencia?
a) Hospital( ) b) Clínica ( ) C) Farmacia ( ) d) Centro Naturista ( )
3.- Alimentación:
3.1.- ¿que tipo de alimento consume con mayor frecuencia?a) Productos de la región ( ) b) productos procesados ( ) C) Ambos ( )
3.2.- ¿Que alimentos consumefrecuentemente?..............................................................
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3.3.-...