EncuestaPsicologica

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA
1. Datos del alumno (a)
Nombres y Apellidos:___________________________________________________ Lugar y fecha denacimiento:___________________________________
Número de hijos:__________________ Lugar que ocupa entre ellos:_____________________ Nacionalidad: _______________________________________
Dirección:__________________________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________
Celular:___________________________ Grado al que postula: ____________ Institución educativa deprocedencia: ________________________________
Nombre de la persona que llena esta ficha: ____________________________________________________________________________________________

2. Datos delos padres:
Apellidos y nombres

Edad

Estado Civil

Grado de
Instrucción

Ocupación

Dirección del
Centro de
Trabajo

Idioma

Religión

Padre

Madre

Apoderado

*El niño vive actualmente con:_______________________________________________________________________________________________________________________________
*Cuando los padres trabajan se queda con:_______________________________________________________________________________________________________________________________

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

3. Edad pre-natal y neonatal (marque según su situación yespecifique su respuesta):
Embarazo deseado
Control médico durante la gestación
Problemas de salud
Estado de Ánimo de la mamá durante el
embarazo

SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO

Duración de lagestación

SI

NO

Parto Normal
Cesárea
Lloró enseguida
Presentó alguna complicación durante el parto
Presentó algún problema congénito al nacer
Lactancia materna exclusiva 6 meses
Solo Lactanciaartificial
Lactancia mixta
Uso biberón
Uso chupón

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Especifique.-

4. Antecedentes de Salud (anote edad en meses y/o años)
*Enfermedades:...