encuestas

Páginas: 2 (382 palabras) Publicado: 30 de mayo de 2013
ENCUESTA

1-Sexo: ……….
2-Edad: ……….
3-Estado civil: A-Soltero/a
B-Casado/a
C-Separado/aD-En concubinato

4-Cantidad de personas que viven con usted:
………………………………………………………………………………………………
5- Cantidad de integrantes de la familia laboralmente activos:……………………………………………………………………………………………….
6-De qué manera se abastece de agua usted y su familia?
A- agua de pozo
B- agua corriente
C- canilla publica
D- otros
7-Cantidad de habitaciones que tiene su vivienda sin contar baño y cocina:………………………………………………………………………………………………..
8-ocupacion:
A- ama de casa
B- empleado/a
C- trabajo en negro
D- desocupado
9- Nivel de escolaridad
A- primaria completa
B- primaria incompleta
C- secundaria completa
D- secundaria incompleta
E-terciaria completa
F- terciaria incompleta



10- ¿Tiene obra social?
A- si B-no
11- ¿Ha concurrido a algún centro de salud en los últimos 12 meses?
A-siB-no
Motivo de consulta:
A- chequeo médico con doctor de cabecera
B- dolor de pecho
C- presión alta
D- dificultad para respirar
E- alteraciones en el azúcar [hiperglucemia ohipoglucemia]
F- heridas corto punzantes
G- otros…
12- ¿Ha estado internado en algún centro de salud en los últimos 12 meses?
A- si B-no
Motivo:………………..

13- ¿Fuma?
A-siB-no
Cigarrillos por día:…………..

14- ¿Toma alcohol?
A- ocasionalmente
B- 3 veces por semana
C- diariamente
D- nunca
15- ¿Padece alguna enfermedad crónica diagnosticada por unprofesional de salud?
A- Si B- no
Cual?
A- diabetes
B- HTA [hipertensión]
C- EPOC [Enfermedad pulmonar obstructiva Crónica]
D- asma
E- otros[especifique]…………………
16- ¿Tiene hijos?
A- si B-no
Cuantos?...............
Sexo: femenino:………...
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