encuestas

 Universidad Alas Peruanas
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Tecnología Médica
Curso de epidemiologia Prof.: DianaGutiérrez

Nombre y apellido: …………………………………………………………………………………………… Edad: ………….
Religión: …………………………………………………………….. Lugar de nacimiento: ……………………………………..
Dirección: ………………………………………………………………………………..Teléfono: …………………………………..
1. Estado civil: soltero
Casado
ViudoDivorciado
Conviviente
2. *Viven juntos: SI NO Motivo: …………………………………………………………….
* Cuantos hijos tiene: ……………………………………………………………………
* Viven conUd.: SI NO
3. Grado de instrucción:
Primaria
Secundaria
Superior técnico
Universidad
4. Trabajas:
Si No
*Cuanto es el ingreso mensual: ………………………………………………………………..
5. Cuál es tu ocupación:………………………………………………………………………………..
6. Ha sufrido alguna enfermedad a causa del trabajo: SI NO
Cual: ………………………………………………………………………….
7. Cuenta con servicio de:
*Agua: si no *Pasa el camión cisterna:si no
Cuantas veces por semana pasa el camión cisterna: …………………………………………….
*De donde consiguen agua: ríos pozos del vecino
*Desagüe: si no
*luz: si no *como alumbran de noche: lámparavela linterna
Cuenta con alumbrado público: SI NO
8. De que material es la casa en la que vive:
Ladrillo adobe estera madera
9. Cuantas habitaciones hay dentro de casa:
1 a 2 3 a 4mas de 4
10. Cuenta con baño:
Dentro de casa fuera de casa
11. Cuantas personas viven en su casa:
1 a 3 4 a 6 mas de 6
12. Cuenta con servicio de recojo de basura: si no
*cuantasveces por semana pasa: cada 3 días cada semana no pasa
*que hacen con la basura: queman la entierran la arrojan al rio
13. cuenta con algún electrodoméstico en casa: si no
Refrigeradora...