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CARRERA DE MEDICINA
HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Fecha: 20-10-2009 Hora: 10:00 p.m.

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: M. R. A. D | Edad: 40 Sexo:Femenino |
Dirección: domicilio conocido, General Terán NL. | Teléfono: (26) 8 86 72 |
Lugar de nacimiento: General Terán NL | Fecha de nacimiento: 17 de junio de 1940 |

Estado civil: Casada | Religión: Católica | Raza: Blanca |
Ocupación actual: Ama de casa | Ocupación previa: Ama de casa | Interrogatorio: Directo |

Nombre de quien elaboró la historia: Ana Luisa Lázaro López |ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
La paciente tomar 1 baño diario. Su aseo bucodental tiene una frecuencia de 2 veces diarias. Se lava las manos 3 veces diarias, aprox. |
Condiciones de vivienda: Habita en casa urbana propia que cuenta con los servicios de agua y luz, con piso, paredes y techo de concreto, con fosa séptica. Se compone de 3 cuartos donde conviven su esposo y su hija. |

Alcoholismo:Positivo (ocasionalmente una copa de vino con las comidas) | Tabaquismo: fumó 12 cigarrillos diarios durante 20 años, abandono el hábito 10 años atrás. |
Escolaridad: Ninguna | Mascotas: Perro |
Toxicomanías: Negado | Horas de sueño: 6 |
Uresis: 10 o mas veces por día | Evacuaciones: 1 vez por día a veces, últimamente se ha sentido un poco constipada. |
Dieta: Carnívora, con poco consumo devegetales y frutas. | Peso: 80 kg. |
Ejercicio: Negado | Situación socioeconómica: Media |
Inmunizaciones: Cartilla completa | Grupo y Rh: O- |

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
Abuelos paternos: Abuelo; Desconoce. No recuerda las causas.Abuela; Desconoce. No recuerda las causas. | Abuelos maternos: Abuelo; desconoce. No recuerda lascausas. Abuela; desconoce. No recuerda las causas. |
Padre:DM, polineuropatía diabética. Fallece por cetoacidosis diabética a los 63 años. | Madre: HTA, fallece por infarto al miocardio a los 70 años. |
Tíos: 1 tía DM, fallecida. | Hermanos: No tiene hermanos. |
Hijos: Se reportan en aparente estado de estado de salud. | Otros: Desconoce. |

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Congénitos: Ninguno | Infancia: Ninguno |
Quirúrgicos: Ninguno |Traumáticos: Ninguno |
Alérgicos:Medicas: NingunaAtopías: Ninguna | Cardiovasculares: HTA, 8 años de evolución. |
Neurológicos: Ninguno | |
Pulmonar: Ninguno | Cáncer: Ninguno |
Endocrino: DM mal controlada de 2 años de evolución. | Gastrointestinales: Ninguno |
Hospitalizaciones: Ninguno | Psiquiátricos: Ninguno |
Transfusiones: Ninguna | Infecciones: de las vías urinarias bajas. |
Vida sexual:Activa | Venéreas: Ninguna |

Medicamentos: Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).
Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana). |

MOTIVO DE CONSULTA.
Problemas: 1: polaquiuria 2: dolor en región lumbar derecha |

S: PADECIMIENTO ACTUAL:
Polaquiuria y disuria de 3 días de evolución, de inicio súbito, sin agravantes ni atenuantes, las cuales se mantienenconstantes en el tiempo, se agrega nicturia la noche anterior a la consulta. Se agrega dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha que se acompaña de fiebre que coincide en el inicio de los síntomas anteriores. La orina la ha notado de un olor mas fuerte.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
General | Disminución de peso en últimos 3 meses, fatiga generalizada. |
1. Nutrición | Polifagia.Alimentación de baja calidad, consistente en su mayoría en productos de origen animal y grasas saturadas, así como carbohidratos. |
2. Piel y Tegumentos | No presenta erupciones, masas y prurito. Hay sequedad. |
3. Cabeza | No hay datos de lesiones encefálicas, negativo a mareo y vértigo. |
4. Ojos | Uso de lentes, por miopía y astigmatismo.. No se registran manchas o partículas, se descartan...