Enfermedades del espacio pleural

Enfermedades del Espacio Pleural

Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por un Síndrome de ocupación pleural, que consiste en la acumulación de aire (neumotórax), o líquido (derrame pleural) en la cavidad pleural.

Neumotórax Espontaneo
Es la presencia de gas en la cavidad pleural debida al pasaje a través de una perforación de la pleura visceral.

EpidemiologíaEs una de las patologías más frecuentes del tórax, con una curva de incidencia bimodal. Tiene un pico alrededor de los 20 años y otro alrededor de la séptima década. El primero se debe a ruptura de bullas subpleurales y el segundo a la ruptura de bullas como complicación de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Etiología
De acuerdo con la etiología hay 2 tipos de neumotórax, lossimples y los sintomáticos:

Neumotórax simple es aquel causado por la ruptura de bullas subpleurales. Se producen por lo general en varones de 20 años. Las vesículas subpleurales pueden ser de origen congénito o adquirido. Las congénitas son los “blebs” o burbujas de Miller y las adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels, son secuelas cicatrízales de procesos inflamatorios padecidosen la primera infancia.
Neumotórax sintomático, es secundario a alguna patología pulmonar subyacente, las más frecuentes son el enfisema pulmonar, la tuberculosis y las enfermedades intersticiales, aunque cualquier noxa que afecte el parénquima pulmonar puede lesionar la pleura visceral y producir neumotórax en algún momento de su evolución.

Fisiopatología
Aunque en algunos pacientes puedeidentificarse un mecanismo de aumento de presión en la vía aérea que provoque ruptura del parénquima pulmonar (tos, vómitos, o esfuerzo muscular) en la mayoría de los casos esto no existe y el neumotórax puede producirse estando el paciente en reposo o aún durmiendo. Al producirse la ruptura pleuro-pulmonar, el aire es aspirado hacia el espacio pleural, se aumenta la presión intra-pleural y elpulmón se colapsa.

Cuando la presión intra-pleural es igualada con la atmosférica, el pulmón deja de ventilar. Éste aumento de la presión también repercute sobre el aparato cardiovascular, aumentando la presión en las grandes venas del tórax y las aurículas dificultando el retorno venoso y produciendo una insuficiencia cardiaca de aflujo.
De acuerdo con la presión intra-pleural, los neumotórax sepueden clasificar como normotensivos o hipertensivos.

Presentación Clínica:
Los síntomas más frecuentes son el dolor y la disnea. También pueden existir la tos seca y fiebre, aunque en menor proporción. El dolor es de comienzo brusco, más frecuentemente en la región anterior o lateral del hemitórax afectado y se incrementa con los movimientos y la tos. Su intensidad no depende de la cantidadde aire que halla en la pleura. La disnea es muy variable: puede no existir o ser muy importante como en el neumotórax hipertensivo.
Depende de la magnitud del neumotórax y del estado pulmonar previo.

Los neumotórax pueden ser asintomáticos en un pequeño porcentaje de los casos y descubrirse en una placa de tórax hecha por otra causa. Los neumotórax bilaterales representan entre el 4 y 11% y generalmente están asociados a patología pulmonar subyacente.

Examen Físico
La tríada clásica descripta por Gailliard es:
1- Disminución o ausencia de vibraciones vocales
2- Hipersonoridad o timpanismo
3- Disminución o ausencia del murmullo vesicular.
La comparación entre ambos hemitórax es fundamental ya que un paciente puede tener la misma semiología bilateral, ser un EPOC y no tenerneumotórax.
En el neumotórax hipertensivo se añaden signos de insuficiencia circulatoria: palidez, sudoración, cianosis, taquicardia e hipotensión, con ingurgitación yugular y desviación contra lateral de lar-2libros virtuales intra-medinge y tráquea. El hemitórax afectado podría estar hiperinsuflado, especialmente en pacientes jóvenes que conservan la elasticidad de la pared torácica. El...