enfermera profesional

Insuficiencia renal aguda
Consideraciones prácticas sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda, prerrenal, renal y posrenal.

Dr. Eddie Needham
Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
Management of Acute Renal Failure. American Family Physician. 72(9) Noviembre, 2006
 

Desarrollo
La insuficiencia renal aguda (IRA) es una pérdida aguda de lafunción renal que se produce en días o semanas y provoca la excreción incorrecta de sustancias nitrogenadas y creatinina. Puede haber trastornos electrolíticos y pérdida de la homeostasis de los fluidos. A pesar de esta declinación rápida de la función renal, los pacientes con IRA suelen presentar pocos síntomas.
No existe una definición acabada de la IRA. Los criterios diagnósticos aceptados son elaumento de la creatininemia por encima de 0,5 mg/dL o un aumento del 50% de la creatininemia basal, un 50% de disminución del índice de filtrado glomerular (IFG) basal o la necesidad de un tratamiento de reemplazo de la función renal inmediato. La oliguria se define como una diuresis inferior a 400 mL/24 hs y la anuria, como una diuresis inferior a 100 mL/24 hs-
La IRA se presenta en 1 a 5% de lospacientes internados y afecta al 15 al 20% de los pacientes internados en unidades de terapia intensiva, con una tasa de mortalidad entre el 50 y el 70%. Las causas más comunes de muerte de estos pacientes son la infección y las complicaciones cardiorrespiratorias. 
Fisiopatología
La creatinina es un producto metabólico excretado por los riñones. Con un IFG normal, la creatinina se filtra através de los glomérulos hacia los túbulos renales para luego ser excretada. También es segregada por las células tubulares.
Los medicamentos como al trimetoprima y cimetidina pueden inhibir la secreción tubular y elevar falsamente la creatininemia. En los pacientes con IRA no se aplican las fórmulas para calcular el IFG destinadas a ajustar las dosis medicamentosas debido a que la creatininemiano refleja un estado estable y continúa fluctuando.
Causas de insuficiencia renal aguda
En general, las causas de IRA se clasifican como prerrenal, renal o posrenal.
Causas prerrenales
Estas causas son comunes, siendo la principal la depleción del volumen intravascular. La fiebre, los vómitos y la diarrea pueden disminuir la perfusión renal.  La deshidratación producida por cualquier causa,incluyendo los diuréticos, puede precipitar la IRA.
La uremia prerrenal ocurre en las enfermedades que provocar una disminución del volumen efectivo de la sangre arterial. Estas enfermedades son la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia hepática y el síndrome nefrótico.
Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son causasconocidas de uremia prerrenal. Los AINE afectan el riñón mediante el bloqueo de la ciclooxigenasa, provocando un aumento del tromboxano A2, un vasoconstrictor potente de las arteriolas preglomerulares. Debido a que estos vasos aferentes son los que aportan la sangre al riñón, la vasoconstricción ocasiona una disminución de la perfusión glomerular. Los IECA bloquean la producción de angiotensina II,causando vasodilatación de las arteriolas eferentes posglomerulares, lo cual provoca una disminución de la presión glomerular, causante de aumento de la urea en sangre. La enfermedad de los grandes vasos, como la trombosis, la embolia y la disección, también pueden reducir la perfusión renal
Causas renales
Las causas renales de IRA se clasifican en tubular, glomerular, intersticial y vascular.Las causas más frecuentes de lesión tubular son la isquemia o la acción de nefrotoxinas. Si la uremia prerrenal y la mala perfusión continúan sin tratamiento, comienza a producirse la muerte de las células tubulares, condición conocida como “necrosis tubular aguda” (NTA). La necrosis tubular aguda no es una entidad aparte sino que es un marcador de un insulto isquémico mayor a los riñones. Por...