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Pautas y Recomendaciones para la Abstención y/o Retiro de los Métodos de Soporte Vital en el paciente Crítico
Comité de bioética de la sociedad argentina de terapia intensiva* Año 1999.
La existencia de límites en la atención médica constituye una realidad en la práctica de la medicina que ya fue bien reconocida desde la época hipocrática en relación al principio de no maleficencia (“primun nonnocere”) y a no provocar un sufrimiento mayor al paciente que el eventual beneficio que pueda derivarse del tratamiento. Sin embargo y aún después de tantos siglos, en este tiempo existen tres circunstancias por las que el análisis de los límites de la atención en medicina crítica adquiere una importancia especial.
- La aplicación ilimitada de todos los tratamientos posibles, incluyendo entreellos a los diferentes métodos de soporte vital, puede conducir a una prolongación indefinida de la agonía del paciente y demorar la llegada inevitable de la muerte con la posible generación de cuadros de encarnizamiento terapéutico.
- La vigencia del principio de autonomía que atiende a las preferencias del paciente, a su calidad de vida y a la valoración exclusiva del significado del “bien” paracada uno.
- La creciente dificultad y complejidad para establecer la efectividad de un tratamiento en cada paciente a pesar de los permanentes intentos derivados de una medicina basada en la evidencia (metaanálisis, scores pronósticos, medición de la efectividad, de la eficacia y de la eficiencia).
La aceptación de plantear un concepto amplio de futilidad podrá ayudar a la comprensión delproblema del límite en la atención al considerar que una acción médica puede ser fútil en una circunstancia y no en otra, porque esta cualidad reside más en el análisis del objetivo del tratamiento que en las características de su propia naturaleza. De este modo, si la determinación de los objetivos finales de un tratamiento están reservados exclusivamente al paciente será a él a quien correspondacalificar de fútil una acción médica, teniendo en cuenta no sólo su respuesta fisiológica inmediata (la determinación de la futilidad fisiológica le corresponde con exclusividad al médico) sino el probable resultado final sobre el conjunto del organismo.
Si bien el concepto de limitación en el esfuerzo terapéutico es similar en toda la medicina las dificultades operativas existentes para su aplicaciónen Terapia Intensiva surgen de la característica del paciente crítico y de la naturaleza intrínseca de los métodos de soporte vital, lo que establece una clara diferencia entre la toma de decisión en estas salas respecto de las otras modalidades de atención médica.
El paciente crítico se define por la existencia actual o probable de una alteración en la función de uno o varios órganos osistemas, situación que puede comprometer su supervivencia en algún momento de su evolución, por lo que la muerte resulta siempre una alternativa posible y eventualmente próxima. La naturaleza crítica de un padecimiento puede sobrevenir al comienzo, durante el transcurso o al final de cualquier enfermedad.
El soporte vital es toda técnica o tratamiento que aplicado al organismo puede sustituir la funciónfisiológica de un órgano, cuando su afectación ponga en peligro la vida. Comprende actualmente y por extensión desde la ventilación mecánica y el sostén hemodinámico hasta la oxigenoterapia, nutrición e hidratación parenteral.
Resulta indispensable comprender que las decisiones sobre los métodos de soporte vital tienen una influencia decisiva y generalmente cercana en la determinación de lamuerte del paciente crítico. Cada uno de estos métodos pueden no ser aplicados en cada paciente o suspendidos luego del comienzo de su indicación.
En la práctica médica existe una diferencia operacional y de responsabilidad moral individual entre “actuar” y “dejar de actuar”. En todas las encuestas efectuadas a los trabajadores de la salud se ha constatado que resulta mucho más difícil suspender un...