enfermera

CASO CLINICO psiquiatría








PRESENTADO POR
JURLEY DAYANA PEÑARANDA CARVAJAL
Cod. 09282029







UIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
ENFERMERIA PSIQUIATRICA
SAN JOSE DE CUCUTA
2013
CASO CLINICO





PRESENTADO POR
JURLEY DAYANA PEÑARANDA
Cod. 09282029



PRESENTADO A
ISABEL SOLEDAD
DOCENTE ROTACION COLEGOCARLOS PEREZ ESCALANTE




UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
ENFERMERIA PSIQUIATRICA
SAN JOSE DE CUCUTA
2013

OBJETIVOS
Definir diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados en el momento de la atención.

Planear objetivos a realizar para satisfacer las necesidades detectadas en el momento de la valoración y de losdominios de salud afectados.

Planear y Ejecutar las acciones de enfermería que contribuyan a disminuir los problemas detectados en cada domino de salud afectado.

Evaluar las intervenciones de enfermería planeadas.

Evaluar las acciones de enfermería ejecutadas en el momento de la atención de enfermería.

Valorar la atención realizada al usuario y las técnicas realizadas por elestudiante durante la elaboración de la valoración.








ANAMNESIS
INFORMACION BASICA
FECHA DE VALORACIÓN: 25 de septiembre de 2013
NOMBRE: LUZ MARINA MONTEVERDE IBARRA
FECHA DE NACIMIENTO: 30 Enero de 1999
SEXO: masculina
EDAD: 14 años
Nº DE HISTORIA CLÍNICA:
NIVEL EDUCATIVO: 7 de Bachillerato
DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA: av 5 #10-47 san luis
TELÉFONO: 3124550527
DESCRIPCIÓNDE LA VIVIENDA
Paciente reside en vivienda familiar, con su abuela y hermana, Casa con alcantarillado, acueducto, luz, agua, teléfono y televisión.
La familia realiza una buena disposición de las basuras, el camión recolector pasa 2 veces por semana. El almacenamiento de los víveres y del agua es bueno.
El barrió en donde reside Yair cuenta con colegios, escuelas, tiendas, puesto de salud,parque, iglesias, y rutas de transporte público.
PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES
Híper actividad
SIGNOS VITALES
Tº = 36.6 º C
PULSO = 76 por minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA = 22 por minuto
PRESION ARTERIAL = 100/80 mmHg.
TALLA = 1.62 cm
PESO = 60 kg
ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS:
Ninguno.
QUIRURGICOS:
Niega.
HOSPITALARIOS:
Niega,
GINECOLOGICOS:
Ninguno
TOXICO-ALERGICOSNiega alergia a medicamentos.
FARMACOLOGICOS:
Niega.
FAMILIARES:
Abuelos hipertensos.
FISIOLOGICOS:
Vive en compañía de la abuela y la hermana en casa familiar con todos los servicios públicos básicos. Barrio Nuevo.
INMUNOLOGICOS:
Pai completo.

EXAMEN FISICO

CABEZA:
Mucosa oral humeda, escleras anictericas, pupilas reactivas, isocoricas, orofaringe no congestiva.
CUELLOS:
Móvil, nodoloroso, no masas, no adenopatías.
TORAX:
Simétrico, no tiraje, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, campos pulmonares disminución murmullo vesicular 2/3 inferiores, soplo tubarico hemitorax.
ABDOMEN:
Blando, depresible, no distendido, ruidos intestinales presentes, no doloroso ala palpación, no masas.
EXTREMIDADES:
Eutróficas , No edemas, pulsos simetricos, perfusión distal menor de 2seg.
NEUROLOGICO:
Alerta.


EXAMEN MENTAL:
I. DESCRIPCIÓN GENERAL
a) Apariencia
Paciente de 14 años de edad es de apariencia sana. La postura que adopto dejo notar disposición para colaborar. Su cabello corto de color rubio, liso. Las partes de su cuerpo que estaban descubiertas como las manos, no presentaban manchas ni alteraciones ni su rostro. Vestía con el uniforme del colegio con unpantalón y el cambiazo, zapatos negros y medias. Su vestimenta era acorde a la situación y al lugar en el que se encontraba, denotaba limpieza y aseo personal.
b) Comportamiento y actividad motora
El paciente muestra ser flexible y ágil a nivel motor. Se le pudo percibir tranquila, sincero y durante algunas preguntas nerviosos, lo cual se vio reflejado en los gestos y movimientos que empleo....