Enfermera


FORMULARIO DE EVALUACIÓN DE DAÑOS Y ANÁLISIS DE NECESIDADES – EDAN EDUCACIÓN
(Para cada Institución Educativa)

FECHA DE OCURRENCIA
DEL DESASTRE
DIA
MES
AÑO

FECHA DE REPORTE
DIA
MES
AÑO









TIPO DE PELIGRO QUE OCASIONO EL DESASTRE:


I. INFORMACIÓN GENERAL:
1.1. Ubicación Geográfica del Evento Código de Ubigeo: ………………………….……..
RegiónProvincia
Distrito
Centro Poblado
Lugar de ocurrencia







1.2. Coordenadas de ubicación de la Infraestructura Pública a rehabilitar ( GPS )
Coordenadas UTM
ESTE
NORTE





1.3. Instancia de Gestión Educativa Descentralizada de Educación y Salud
DRE
UGEL
RED Educativa
DIRESA
DISA
RED de Salud o
Centro de Salud








II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVANombre de la IE:
Dirección:

Nivel
Educativo
N° Código Modular
N° Estudiantes
N° Docentes

Teléfono Fijo:

fax

Celular 1














M
F
M
F
Nombre del Director(a):

Correo Electrónico:

Inicial






Web:







Docente coordinador de la Comisión de Gestión del Riesgo (Ex Comisión Permanente de Defensa Civil):
Nombre:

PrimariaTeléfono fijo:

Celular 2

Secundaria






Correo electrónico:

Superior





Contacto inmediato (indicar cómo o forma de comunicarnos):



III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA INFRAESTRUCTURA DAÑADA POR EL DESASTRE. (Adjuntar)




IV. CARACTERISTICAS DE LA INFRAESTRUCTURA ANTES DE LA OCURRENCIA DEL DESASTRE

SITUACION OPERATIVA: (describa el estadode la infraestructura, ambientes, servicios que brinda, beneficiados, tipo de construcción, etc.)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fecha de construcción: ………………………… Entidad que construyó lainfraestructura: …………………………………………………………………

Entidad responsable del mantenimiento: ………………………………………………………………………………….…………………………………………..

Rehabilitaciones ejecutadas a la infraestructura:

Fecha: …….…….... Monto: S/. ……………….. Fuente Financiamiento: ……………………………….. Responsable: ………….………….……………

Descripción: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha: …….…….... Monto: S/. ……………….. Fuente Financiamiento: ……………………………….. Responsable: ………….………….……………

Descripción: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Fecha: …….…….... Monto: S/. ……………….. Fuente Financiamiento: ……………………………….. Responsable: ………….………….……………

Descripción:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



V. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAÑOS Y NECESIDADES
5.1 Naturaleza de la emergencia y/o desastre (características físicas, geométricas, estructurales, hidráulicas, fecha, hora, etc. según corresponda):





5.2 Principales problemas:

1.

2.

3.

4.


5.3 Entidad que evaluó la magnitud del desastre (indicar N° informe correspondiente)5.4 Relación causa efecto entre peligro ocurrido y los daños:
EFECTOS PRODUCIDOS
CAUSAS






















5.5 Descripción del tipo de afectación y daños materiales y/o personales ocasionados en la IE:

CONDICIÓN DE LOS ESTUDIANTES
CONDICIÓN DE LAS AULAS
Nivel
Turno
Condición de desplazados
N° aulas
Material de construcción
Estado de las aulasÁrea
(m2)
Precio Unitario
(S/.)

Precio Parcial
(S/.)

M
T
N
N° Estudiantes
N° Docentes


Afectado
Inhabitable
Colapsada







M
F
M
F








INICIAL















PRIMARIA















SECUNDARIA...