Enfermera

Valoración | Diagnóstico | Planificación | Ejecución | Evaluación |
| | Objetivo | Acción | Fundamento | | |
ObservaciónPaciente que se encuentra con: * Ventilación mecánica, tubo 8,5;fijado a 22cm de la comisura arquear. * Control de PVC. * Alimentación por yeyunostomía. * Hidratación por bomba: A) RL + 1ClK + 1mg RL + 1Cl K + 1mg Macrogoteo de 14gx` B) RL 250ml +3 ampollas de fentanilo. A pasar 10ml/hora. * Sonda nasogástrica a caída libre. * Sonda vesical. * Drenaje de Kehr. * 3 drenajes aspirativos. * Se encuentra en decúbito supino. *Piel: * Ictericia. * Sin relleno capilar. * Sin reacción pupilar. Examen físico 3/7/12 * CSV: TA 153/91mmHg TAM 109mmHg Sat O2 96% FC 113x' PVC 8 * Deposiciones de sondas: SNG:900ml. SV: 300ml. 4/7/12 * CSV: TA 120/78mmHg TAM 89mmHg Sat O2 92% Tº 38.3º FC 123x' FR 9x' FV 16x' PVC 8 * Deposiciones de sondas: SNG: 1000ml. SV: 1250ml. Drenaje de Kehr: 140ml.5/7/12 * CSV: TA 107/67mmHg TAM 82mmHg Sat O2 94% Tº 75.5º FC 116x' * Reflejo pupilar: No reactivo, midriasis. Retinas: Ictéricas. | Alteración de la necesidad de oxigenaciónR/C: Estadoneurológico del paciente que lo conduce a asistencia respiratoria mecánica.M/P: Ventilación mecánica | Verificar el funcionamiento de la ARM | Determinar que posibilidad existe de extubar al paciente.| Para no exponer al paciente a una situación que puede resultar traumática. | Se controla gasometría. Se evalúa la desadaptación del paciente. | Paciente que no se puede extubar por condicionesneurológicas.Se mantiene en ARM, con buena ventilación. |
| | | Evaluar ventilación eficaz del pte. | Para verificar que sea correcta la ventilación y que no haya obstrucción. | Se verifica laentrada de aire y los valores de Fc. | |
| | | Verificar: * Tubuladuras. * Fugas (diferencia entre Ventilación inspirada-Ventilación expirada). * Liquido en la tubuladuras. | Para ver...