Enfermera

Informe Médico

(Debe ser contestado por el Médico Tratante)

Datos del Paciente

Apellido paterno Accidente Edad Sexo

Apellido materno Enfermedad Embarazo

Nombre (s) Fecha en que atendiópor primera vez al paciente por motivo de esta enfermedad, accidente ó embarazo Día Mes Año

Causa de reclamación

Antecedentes Clínicos

Antecedentes Personales Patológicos AntecedentesQuirúrgicos Antecedentes Gineco-Obstétricos G P A C Indicar causa

Mencione las afecciones más importantes que padezca aunque no tenga relación con la presente reclamación Si No Nombre del otro médicoTeléfono Especialidad

¿El paciente fue referido por otro médico? Domicilio

Padecimiento Actual
Principales signos y síntomas

Fecha en que iniciaron los primeros síntomas o signos Día Con unaevolución de: 1 a 30 Días 1 a 3 Meses Mes Año 3 a 6 Meses

El padecimiento es: 6 a 12 Meses

Congénito Más de un año

Adquirido Más de dos años

Estudios de laboratorio y gabinete practicadosImpresión Diagnóstica

Diagnóstico Definitivo Indique el tratamiento y/o intervención quirúrgica

Complicaciones

Mencione los nombres de los médicos que participaron en la intervención (Cirujano,ayudantes y anestesiólogo)

Interconsultas, indicar especialidad y fechas

Hoja 1 de 2
Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 32, pisos SKL, 14 a 20 y PH, Col. Lomas de Chapultepec, C.P. 11000, DelegaciónMiguel Hidalgo, México, D.F. Tel. 5328 7000, Lada sin costo 01-800-00 MetLife (6385433)
CC-1-020

Padecimiento actual (continuación)
Le fue practicado algún otro tx Médico: En caso afirmativomencionar: Nombre del Médico: Estado actual del paciente: Especialidad: Si No

A la fecha continúa recibiendo tx Médico o en futuro: En caso afirmativo mencione: Qué clase de tratamiento se encuentrasiguiendo: Fecha estimada de alta del paciente:

Si

No

Duración del tratamiento:

En caso de hospitalización

Nombre del hospital: Fecha de ingreso: Día Si No Parcial Mes Año Total...