Enfermeria Clinica

PROCESO DE ENFERMERÍA

1. Información general del paciente:

Datos personales:
- Nombre: J.C.L
- Sexo: M
- Edad: 88 años
- Lugar de nacimiento: David
- Fecha de nacimiento: 06 de julio de 1920
- Célula: E-4-97
- Nacionalidad: Panameño
- Idioma: Español
- Dirección: Urbanización acuario cerca del parque, Puerto Armuelles
- Escolaridad: 3° grado
- Religión: Católico
- Estadocivil: Casado
- Ocupación: Maquinista
- Fecha de admisión: 25/03/2009
- Sala: Medicina
- Cama: 525 E
- Diagnóstico de admisión: ECV Hemorrágico.

2. Motivo de consulta y hospitalización.


Masculino de 88 años de edad, panameño, procedente se Urbanización acuario cerca del parque, Puerto Armuelles acude al Cuarto de Urgencias al Hospital Rafael Hernández, en camilla acompañadode camilleros con estado estupuroso, por ECV hemorrágico, paciente con Glasgow por su condición se le realizan CAT en el cual se observa ECV isquemico lo cual no se puede intervenir quirúrgicamente.
El paciente fue evaluado por los servicios de neurología y admitido por el Dr. Oscar Agustín.
Es trasladado a la sala de medicina, a cargo de la especialidad de neurología.

3. Antecedentespatológicos:

Personales:
No patológicos:
Diabetes mellitus (sí)
Hipertensión (sí)
Tabaquismo (sí) en la juventud
Drogas (-)
Alcoholismo (sí) ocasionalmente.
Alergias (-)
Transfusiones (-)

Quirúrgicos:
No hay familiares presentes.
Antecedentes personales familiares:
Diabetes mellitus (-)
Hipertensión (-)
EPOC (-)
Cardiopatías (-)

4. Descripción del paciente.

A.Descripción física:


Paciente masculino de 88 años de edad, orientado en persona. Posición fowler respaldo de 35° entre barandales, movimientos leves voluntarios, voz suave, distarías, aliento fresco.
Piel de color trigueño, limpia y deshidratada, con presencia de seborrea en la cara y miembro supieres.

Normocefalo, con cuero cabelludo limpio pocas canas, corto, frente simétrica conarrugas propias de la edad, ojos simétricos, cejas simétricas abundante, pestañas escasas y cortas, iris de color chocolate oscuro, conjuntivas rosadas, parpados con buena aduccion y pupilas normóreactivas.

Nariz mesorrina con ambas fosas permeables sin lesiones y secreciones, tabique normal, mucosa limpia con abundante vellosidad, tolerando oxigeno ambiental con dificultad. Pómulossobresalientes.

Orejas simétricas, lóbulo de la oreja adherido, pabellón limpio, conducto auditivo limpio y pocas secreciones de cerumen.

Comisura labial simétricas, mucosa deshidratada, cavidad oral limpia y aliento fresco, encías rosadas, andosia parcial en el maxilar superior, lengua limpia.

Cuello cilíndrico con poca movilidad conservada sin adenopatía. Región axilar normal.

Tóraxanterior simétrico con catéter central parte superior derecha, hipoventilado con respiración 15 por minuto con empleo de músculos accesorio, ruidos cardiacos normales sin agregados.

Tórax posterior simétrico con buena entrada y salida de aire bilateral.
Abdomen simétrico.

Región lumbar con dolor a movilizarse.

Genitales íntegros con diuresis a voluntad, testículos íntegros con pocavellosidad sin secreciones.

Glúteos con piel irritada y enrojecidas con deterioro de la integridad cutánea.

Extremidades de miembros superiores asimétricos y miembro superior derecho con edema, movilidad conservada y poca fuerza.

Extremidades de miembros inferiores simétricos, con movilidad conservada.

B. Descripción socio emocional:

Composición familiar:

Paciente J.C.L. de88 años de edad, nació en extranjero y actualmente vive en Panamá, Urbanización acuario cerca del parque, Puerto Armuelles con su esposa y una hija .Con un ingreso familiar de +/- 500. (Pensionado).

Escolaridad:
El señor J.C.L., asistió a la escuela primaria hasta tercer grado y no pudo continuar por que sus padres no tenían el recurso necesario para que seguirá asistiendo a sus clases....