Enfermeria Y El Sujeto De Atencion

Enfermería y el sujeto de atención
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIAPRIMERA ETAPA“IDENTIFICACION DE LA SITUACION PROBLEMA”
Ingresa al Hospital Zonal General de Agudos Evita Pueblo una niña denombre Correa, Belén de 4 años de edad, mediante un control en el centrode salud, acompañada por su madre, sin deambulación y con estertores, sele realiza un examen físico y placas torácicas, condiagnóstico deneumonía, siendo este el motivo de internación, con fecha 16 de octubre de2011.
Valoración de la Paciente
Nombre: Belén A.Apellidos: CorreaSexo: femeninoEdad : 4 Añosfecha de nacimiento: 25/01/2007 Nacionalidad: argentinaDirección actual: Sevilla e/ 151 y 152Ocupación: estudiante (jardín)Religión: CatólicaAlergias: Dipirona, Ibuprofeno
Ingreso
Fecha de ingreso: 16/10/2011Tipo de Ingreso:Control en centro de saludMotivo de ingreso: Diagnóstico de NeumoníaForma: En alzasAcompañada por: Familiar directo (madre)
Exploración de signos vitales
Presión Arterial: 110/60 mm hgPulso: 143 ppmTemperatura: 37,9º CTalla: 98 cm.Peso: 11,700 Kgrs
Perez, Gabriela Marcela1

Enfermería y el sujeto de atención
Exploracion fisicaExamen fisico cefalo-caudal:
Paciente femenino de 04 años deedad.Se obserba limpio, desorientado, ansioso, intranquilo, de contextura fisicadelgada y piel morena.
Cabeza:
forma redonda, de tamaño pequeña, cabello y cuero cabelludohidratados.
Cara:
exprecion triste, temperatrura normal, palpacion suave.
Ojos:
simetricos, de color negros, parpados caidos de expresión triste, y buena agudeza visual de ambos ojos.
Nariz:
tabique nasal simetricos, sinpresencia de lesiones, con presencia desecreciones.
Boca:
Labios simetricos, secos, dientes completos, presenta caries dentales.
Oidos:
simetricos sin deformidades ni secreciones, agudeza auditiva buena.
Piel:
rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas.
Cuello:
simetrico, delgado.
Miembros Superiores:
Presencia de lesiones tipo hematomas en ambos brazos, sindeformidades.
Torax:
simetrico, crepitantes a la auscultación, dolor toraxico a la percusión, con respiración rapida y superficial.
Abdomen:
presencia de ruidos hidroaereos, blando e indoloro a la palpacin, piel hidratada.
Miembros inferiores:
completos sin deformidades, buena movilidad
Genitales:
no explorados
Nivel de conciencia:
La niña se observa en tiempo y espacio de acuerdo asu edadAntecedentes Personales
Cardiopatías: noHTA: siAsma: noEpilepsia: noDiabetes: no TBC: noAlergias: Dipirona, Ibuprofeno
Antecedentes Familiares
Constitución familiar: padre, madre, 3 hermanosTBC: no
Perez, Gabriela Marcela
Enfermería y el sujeto de atención
Diabetes: noAsma: noSIDA: noSífilis: noHTA: noCáncer: noAntecedentes mentales: no
Diagnostico Medico:
Neumonía
IndicacionesTerapéuticas:
•
Control de signos vitales por turno
•
Talla y peso diario
•
Balance ingresos y egresos
•
Nebulizar con Salbutamol 10 gotas más 3 CC de solución fisiológicacada 6 Hs.
•
Ceftriaxona 500mg cada 24 HS. Endovenosa
•
Ranitidina 20mg cada 8Hs. Endovenoso
•
Paracetamol 20g si la T° es mayor a 38°C.
•
Aspiración de Secreciones
•
Alimentación Suspendida
•
Oxígeno permanente conmáscara
•
Por vía parenteral:Dextrosa 5% 500cc- ClNa 20% 6cc- ClK 1M 10cc- Pasar a 42 microgotas por minuto (macrogoteo de 14 gotas por minuto)
Descripcion priorizada de necesidades basicas insatisfechasOxigenacion:
Modelo respiratorio toracoabdominal con uso de músculos accesorios, hayestertores, sibilancias, no hay cianosis, hay tos productiva yexpectoraciones mucosas. Utiliza una mascarilla dealto flujo conadministración de oxígeno permanente no humidificado a 3L/h.La frecuencia respiratoria es de 38 ciclos por minuto, se observa simetríatorácica, la frecuencia cardíaca es de 143 latidos por minuto, con un ritmoregular, la saturación de oxígeno es de 95%, los pulsos periféricos son palpables

Movilización:
Las actividades cotidianas hasta el ingreso (alimentación, aseo, vestido)...