enfermeria y familia

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Amilcar Iván Valladares
Reg. 678.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fechade Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Gradoescolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación:_____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre:________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relacionescon el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificarrazones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________________________________________________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos:_______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción...