Enfermeria

Guía De Valoración (Adultos) de Enfermería. Por Patrones Funcionales De Gordon

Datos Generales:
Unidad de Internación: CTI
Hab. /Cama: 205 b
Persona para contactar: Elena (hija) Teléfono:6823289/094-4180228
Dirección:Av. Bacine p3 a 24 (Shangrila)
Identificación del Nombre( (iniciales): R.M.C.S
Paciente Teléfono personal:6823289
Domicilio: ShangrilaProcedencia del Paciente:

Fecha de Ingreso: 26/08/2009
Hora de Ingreso:20:15
Fecha de valoración: 12/09/2009
E-mail:
Fecha de Nacimiento:14/08/1932
Edad: 77 anos
E-mail:
Urgencias
Consulta Interna
X
Observación de uraencias
Progrc
mado:
¡lio
Si
Otr
os:

Servicio de:
Emergencia
Domic

camilla
Forma silla de rueda
ambulatorio
Si
hogar
Si
Solo
Ingreso familiaamigo
-

-
Procedencia hogar de ancianos
-

si
hija

-
vía pública
-

-

Otro:

Motivo de ingreso/ Prinrioal dolencia Insuficiencia respiratoria/bronco espasmo

Diagnóstico Presu
Antecedentes
Familiares
Ntivo EPOC

Constitución Familiar: Antecedentes Patológicos:

Ella, la paciente y tres hijas
Asma
Diabetes
SIDA
TBC
Si
Afecciones MentalesCáncer
HTA
ETS:
-

Esposo fallecido en accidente automovilistico

-

-

-

-

-

Otros:

Cardiopatías
Problemas de Asma
Salud Diabetes
Antecedentes Artritis
Personales Hospitalización/ Intervenciones quirurgicas.
-

Epilepsia
HTA
=ra gástrica

Si

-
Ula

Si
Otros:Siempre por su descompensacion respiratoria/partos

Ninguna conocida
Fármacos
Alergias Alimentos
-

-

Cuál?:

-

Cuál?:
Otros
i Cóm

-

o fnp la rparrión nrodiirida?!

Medicamentos (ac
Droga
uellos que tomaba er
Nombre Comercial
su casa y los
Dosis
ndicados actu
Frecuencia
almente)
Vía
¿Desde cuándo?
Acción medicamentosa
FurosemideLasix
1 comp.
Cada 24 hs
oral
1 ano
Diuretico
Salbutamol
Ventolin
4 disparos
Cada 12 hs
inhalador
10 anos
Broncodilatador
Prednisona
Prednisona
1 comp. 10 mg
1 por dia
oral
1 mes
Antiinflamatorio de la via respiratoria

¿Los toma en su caí
¿Por qué7:
a?: £
sI:x
NO: | |

Por tratamiento medico
Cuidados de Enfermería que precisa, en formainmediata al ingreso
Contención si Hidratación: si S.F
Información si Adm. De Medicamentos Vía Oral: no
Observación si Adm. De Medicamentos Vía Parenteral: no
Vigilancia Estrecha si Adm. De Medicamentos Vía Respiratoria:
Sonda je si: S.V/S.N.G/S.O.T si, inhaladores
Riesgo de Autolesion / Suicidio: NORiesgo de Fuga: no
Otros (Especificar):

Actividades Vitales:
Control de Temperatura:

Asilar
si

Bucal:

-
Dérmica
si

Rectal
-

Timpánica

-
Tratamiento: con fiebre de 38.5 `c, Novemina

Sudoración:
si

Hiperpnea
-

Signos
Escalofríos:
-

Taquifigmia:
-

Asociados
Sed:
si

Otros:

Modelo Respiratorio:

Amplitud

Buena

Frecuencia:

27rpmRitmo

Dinamico

Simetria

Si

Sonidos:

Tirajes:

Cianosis:

Murmullo Vesicular
Si
No
-

-

No:

-

Estertores
Si
Intercostal

Si

Si:

si
¿Dónde?....

En manos

Sibilancias
Si
Subcostal

Si

Roncus
-
Retracción Esternal
-

Universal:

-

Otros:

Tos:

Expectoración

Suplemento de C
2

No:
-
No:

-
Método

MFL

Seca:
-Fluidas:

Si
FÍO,

0.6

Productiva:
Si
Mucosas:

-

Aguda:
-
Purulentas:

Si
Drenaje de Tórax:
NO

Crónica:
si
Con estrías de sanare

-
Ubicación

Caracteristicas

Nomograma:

Ph: 7.34 PO
2: 117
pCO

76
C03II
Saturación de 02
97%
exceso de base

11.5

Estado Cardiovascular:

Frecuencia:

90

Frecuencia Cardiaca (FC)

Rs 94

Ritmo...