Enfermeria

PROCESO DE ENFERMERIA
FASE DE VALORACION
Elección Del Caso.
Datos de filiación.
Nombre :
Sexo :femenino
Etapa de vida :adulto mayor
Edad cronológica :87 años
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :primaria
Ocupación :ama de casa
Estado civil :casada
Número de hijos :9 hijos
Religión : católica
-escara en zona sacra de II grado.
-neumonía intrahospitalaria.
Motivo deingreso:
paciente adulta mayor de sexo femenino con antecedente de fractura de cadera el 23/08/07 , es llevada al servicio de traumatología del, con evolución torpida por dificultad respiratoria asociada desde 24/08/07 , paciente manifiesta sensación de alza térmica , tos mas secreción y expectoración amarillenta , motivo por el cual se le cataloga como neumonía intrahospitalaria por lo cual se letransfiere al servicio de medicina del 6to b.
Antecedentes patológicos:
Fractura de cadera 23/08/07
dx. de catarata bilateral hace dos años.
La paciente haber cocinado con leña durante toda su vida.
Apetito: disminuido.
Sueño: conservado.
Heces: estreñida.
Orina: aumentado de frecuencia
Peso: ha bajado 2 kg
Sed: aumentadas.
Diagnóstico médico:
Problemas diagnósticos:
-absceso rectalfistulizado , con comunicación a peritoneo .
-distopia de cúpula vaginal IV
-fibrilación auricular controlada.
-fractura de cadera.
Tratamiento médico:
-pantoprazol 40 mg ev. Cada 12 hrs.
-nebulizacion 5gts +5 cc c/ 4 hrs.
-scretiele 2 ampollas c/ 12 hrs (250)
-hidrocortisona 100 mg ev. c/ 8 hrs.
-captopril 2mg
Recolección de datos.
Datos subjetivos:
Paciente refiere:
-“me duele muchomi cadera izquierda”.
-me falta el aire constantemente”.
-“siento temor de mi estado de salud “.
-“me duele atrás (refiriéndose ala zona donde se encuentra la escara.).”
-paciente refiere malestar general.
Datos objetivos:
-la paciente se encuentra tranquila, lotep, habla con normalidad.
-presenta yeso en miembro inferior izquierdo.
-paciente se encuentra en buen estado de higiene.-paciente afebril.
-con dificultad respiratoria.
-falta curación de fístula.
-paciente participa en su movilización.
P.A:110/40
F.R:30x minuto
F.C:70 X minuto
Temperatura
:37.4 C
Documentos o medición.
(Exámenes de laboratorio)
-hemoglobina:
-hematocrito:
-leucocitos:
-linfocitos:
-monocitos:
-segmentados:
Funciones vitales:
P.A: 110/40
F.C:70 X un min.
F.R:20 x un min.
Temperatura:37.3
Saturación de oxigeno: 95%-94%
Escala de Glasgow:15
(Examen céfalo -caudal)
Paciente refiere disfagia y dolor en cadera izquierda.
piel: hidratada, elástica, presenta edema +/+++ en inferior izquierdo. .
cabeza: cabello cano , limpio
nariz: dificultad respiratoria
Boca: dentadura incompleta.
Miembros inferiores: Pies con uñas largas con yeso en miembro inferior izquierdo.
Acv: r.carrítmicos, complexacion disminuida murmullo vesical disminuido, crepitantes en ACP + crujidos en base.
Neuro: lotep, en presencia de signos meníngeos.
Organización de datos por dominios:
PROMOCION DE LA SALUD
Clase 1 : Toma de conciencia de la salud.
No asiste a charlas educativas de salud.
Clase 2 : Manejo de la salud
pone en práctica los conocimientos recibidos.
Esta cumpliendo con sutratamiento.
NUTRICION.
“He bajado de peso”.
Dentadura incompleta
ELIMINACION.
Clase 1 : Sistema urinario.
Orina frecuentemente.
usa pañal.
Clase 2 : Sistema gastrointestinal.
“ no defeco hace tres dias”
ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 1 : Reposo / sueño.
Duerme normalmente.
Clase 2 : Actividad / ejercicio.
Deambula con dificultad por el dolor, movimientos ondulantes.
Realiza susautocuidados.
PERCEPCION Y COGNICION.
Clase 1, 2 ,3 y 4.
Ansioso por su estado de salud , manifiesta , “ tengo miedo de que se repita el terremoto”
AUTOPERCEPCION.
Clase 1 : Autoconcepto.
Paciente refiere “soy ama de casa”
ROL/RELACIONES.
Clase 2: Relaciones familiares.
Paciente refiere tener buenas amistades, buena relación con la gente.
AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Clase 2 : Respuestas...