Enfermeria

República Bolivariana De Venezuela

Ministerio Del Poder Popular Para La Defensa

Universidad Nacional Experimental De La

Fuerza Armada

Ciudad Bolívar Edo-Bolívar

III Semestre-Sección 02

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FACILITADOR: PARTICIPANTES:

Licda. Nancy AponteENF 02

CIUDAD BOLIVAR, JULIO DEL 2010

INTRODUCCION

El siguiente informe trata de un caso específico el cual tiene como objetivo fundamental aplicar el proceso de atención de enfermería a un paciente hospitalizado en el servicio de pediatría del Seguro Social, con diagnostico de fractura distal de fémur derecho, que se manifiesta por la presencia de dolor, tumefacción perdida dela capacidad funcional y alteración del estado general.

En el cual se aplicaron las acciones de enfermería enfocadas en un marco ecléctico de Virginia Henderson y Dorotea Orem, para la recuperación y rehabilitación del paciente, tomando en cuenta las repuestas humanas del niño antes la enfermedad y la hospitalización.

CAPITULO I

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES:

- Nombre: M.A.

- Edad: 7 años

- Sexo: M

- Fecha de nacimiento: 08/10/2002

- Ocupación: estudiante

- Lugar de nacimiento: Cd. Bolívar Edo-Bolívar

- Dirección: Los Aceiticos II Manzana-B casa #7200

- Servicio: Pediatría

- Fecha de ingreso: 24/05/2010

- Motivo de ingreso: Referido del ambulatorio

ENFERMEDAD ACTUAL: se trata deescolar masculino de 7 años de edad, natural de Cd. Bolívar Edo-Bolívar procedente de la localidad quien es referido por traumatismo en muslo derecho, madre refiere inicio de enfermedad actual el 18/06/2010 en horas de la mañana cuando se encontraba jugando presento traumatismo en muslo derecho posterior a colisión con otro niño con dolor por choque. Consulta al ambulatorio Los Aceiticos, donde esreferido a este centro hospitalario, donde es evaluado decidiéndose su ingreso en observación pediátrica donde traumatología coloca miembro inferior derecho en tracción decidiendo su traslado al servicio de pediatría.

• DIAGNOSTICO MEDICO: Fractura distal del fémur derecho.

• ANTECEDENTES PRENATALES: producto de II gesta a término controlado, parto euptosio simple sincomplicaciones.

Alimentación; lactancia materna hasta los 2 meses, luego formula maternizada hasta los 3 meses, posteriormente leche completa.

• ANTECEDENTES PERSONALES: Hospitalizado a los 9 meses por enfermedad diarreica aguda por 18 días complicada con neuropatía que no precisa madre, asma desde los 9 meses de edad, ultima crisis en el septiembre del 2005.

• ANTECEDENTESFAMILIARES:

Madre vida de 30 años de edad aparentemente sana.

Padre vivo de 47 años de edad aparentemente sano.

Hermano 1 varon de 11 años aparentemente sano.

• DATOS COMPLEMENTARIOS:

Hematología 24/05/2010

Hemg: 10.8

Hemy: 34.3

Plaq: 418.000

Linf: 20%

Neutro: 78%

Eos: 2%

• TRATAMIENTO:

24/05/2010

- Dieta absoluta

- Hidrataciónparenteral sola 0,45% 400cc

KCL 12cc

412cc

- Profenil 50 mg VEV c/12h

- Laboratorio: Heng. Hct, PT, PH

- Rx femur, AP

- Evaluación por traumatología

- Colocación de tracción

31/05/2010

-Mantener en pediatría

- Dieta completa

- Dipirona 0,7cc VEV

RADIOLOGIA

Rx: fractura 1/3 distal del fémur derecho

• EXAMEN FISICO (CEFALO CAUDAL)

CABEZA: Normo céfalo, sin reblandecimiento, ni tumoraciones, cabello negro bien implantados.

OJOS: ojos simétricos, poco activo a la luz, movimientos conservados, conjuntiva rosada, pupilas normales.

OIDOS: cabellos...