Enfermeria

ARTêCULO

DE

OPINIîN

Rev Med Hond 2001; 69:35-40

HISTORIA CLÍNICA:

Documento Médico Legal
Dr. Mario Renán Irías*

Por siempre hemos sabido de la importancia de la historia clínica como un documento médico, nos enseñaron durante nuestros estudios que en ella se deben plasmar todo lo referente al enfermo, sus síntomas, signos, sospechas diagnosticas, tratamiento, evolución, etc.,etc. Por la importancia de este documento en las investigaciones por malpraxis se dice que actualmente ha pasado a ser también un documento legal, podemos afirmar sin temor a equivocarnos que la HISTORIA CLINICA es el DOCUMENTO MEDICO LEGAL MAS IMPORTANTE en estos momentos. Ha pasado de ser una documentación que servía exclusivamente para valorar criterios medicoasistenciales, a un documento concriterios médicolegales que se utiliza para informar no sólo al médico, sino a la justicia de lo acontecido a lo largo del tiempo en la evolución de un proceso patológico. Por desgracia es también uno de los documentos más descuidados en la práctica médica por considerarlo un simple registro, no se lleva de manera ordenada o se escribe en él de modo ilegible, porque en general nunca se considera laposibilidad de alguna complicación. Según se han ido planteando problemas de conducta médico-enfermo, por ambas partes ha ido imponiéndose la necesidad de tener pruebas objetivas para que en aquellos casos que tenga que valorarse una determinada conducta, la valoración se pueda realizar en forma impersonal. Esta documentación objetiva es la HISTORIA CLINICA, que se convierten más necesaria en lamedida en que el enfermo está ingresado en un centro hospitalario y que en el diagnóstico-tratamiento del paciente participan más de una persona. A través de la historia clínica es como se podrá valorar si era necesario haber llamado a determina37

do médico, o enfermera, que actuaron en un momento dado, o quizás no se llamó al personal adecuado. Los expedientes clínicos son propiedad de lainstitución y del prestador de servicios médicos deberá conservarlos por un período mínimo de 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico. La información contenida en el expediente será manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de autoridadcompetente. La historia clínica debe incluir: a) Hoja de ingreso en la que se indicarán todas las generales del paciente incluyendo su dirección así como la del familiar responsable. Es importante anotar la hora de ingreso, legalmente es importante el nombre y número del médico que ha ordenado su ingreso pues solamente así se sabrá quien asistió por primera vez al paciente en el caso que el juez lorequiera, cuando existe dificultad en identificarlo puede ocasionar al juez la sensación de que existe desorganización y negligencia, sólo por esta circunstancia, independientemente de que sea o no responsable de malpraxis al médico responsable se le puede abrir un expediente por obstaculizar la buena marcha de la justicia, lo mismo puede pensar el juez si no hay hora o fecha en el expediente. b)Historia Clínica propiamente dicha que incluye la anamnesis y el examen físico. Es quizás una de las partes torales donde el médico debe obtener del paciente toda la información posible, así también la obligación del paciente de no ocultar nada, ya que todo lo consignado en ella será de validez en caso de una

Vol. 69, No. 1 Enero, Febrero, Marzo 2000

investigación. También deben anotarse todasaquellas exploraciones que se hayan practicado y sus resultado, el momento en que fueron solicitadas y realizadas. Cuando la demanda judicial está motivada por la evolución negativa del enfermo por haber transcurrido mucho tiempo entre su llegada y el diagnóstico y tratamiento practicados, es importante que cada médico tengan asumida su propia responsabilidad. El olvido de esta conducta sólo...