ENFERMERIA

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
VALORACION DE LA PERSONA
Datos de Identificación
Nombre y Apellido: XX
Fecha de nacimiento: 11/03/1986
Lugar de nacimiento: xx
Domicilio actual: xx
Religión: cristiana
Estado Civil: soltero
Ocupación: policía (ayudante oficial)
Escolaridad: nivel terciario completo
Informe sobre el ingreso
El paciente ingreso a la institución el día11/09/2012; alas 22hs cuyo motivo fue un golpe producido en la práctica de un deporte.
El diagnostico medico es; Traumatismo de cráneo encefálico, sin pérdida del conocimiento.
Se encuentra con vía periférica permeable, con una hidratación de 14gotas/min de solución fisiológica + una (amp) de diclofenac.
Signos vitales dentro de los parámetros de la normalidad.
Exploración física
Complexiónfísica: normal
Cabeza: presenta lesión a causa del golpe, perdida de cabello y buena higiene.
Ojos: pupilas normales
Nariz: desviación del tabique nasal (producido por golpes)
Boca: labios secos, sin lesiones; dentadura completa, buena higiene. Voz fuerte.
Cuello: largo
Tórax: simétrico
Abdomen: blando, depresible, indoloro
Miembros superiores: no presenta lesiones
Piel: turgo, elasticidady levemente seca
Columna vertebral: normal
Miembros inferiores: presenta lesión a la altura de la rodilla de la pierna derecha.
Descamación de los pies.
Faneras: uñas rosadas; cabello seco y quebradizo.
Peso: 71kg
Altura: 1,71cm
Alimentación
Hábito diario de alimentación: dieta equilibrada.
Consumo de líquidos: gaseosa y jugos. “tomo poca agua,siempre acompaño las comida con jugos”
En la institución el paciente se alimenta de manera independiente, pero manifiesta “la comida es poca y no tiene sabor”
Higiene y confort
Hábito diario de baño: todos los días e incluso dos veces al día.
Buena higiene general.
Nivel de independencia para el aseo personal. Leve limitación por el dolor de cabeza.
Descanso y sueño
Hábito diario de sueño:duerme de 4 a 6 hs diarias, no tiene pesadillas y no utiliza ningún recurso de ayuda (medicación).
El paciente manifiesta “duermo poco por mi trabajo”
“A veces no puedo dormir cuando tengo franco, me siento preocupado”
¿Cómo ha dormido en la institución? “no me siento cómodo aquí y no puedo dormir”
No tiene ninguna adicción.
Se auto medica para algunosdolores en especial el de cabeza.
Recreación
“A veces leo o estudio algo, me gusta andar en bicicleta”
No realiza ningún deporte.
No participa en ningún club. “no participo en ningún club, prefiero quedarme en casa”
Grupo familiar
Pertenece a una familia mono parental, convive con su madre y sus cinco hermanos.
La interacción entre los miembros de la familia es buena.
En su vivienda poseedisponibilidad agua potable, recolección de residuos.
No tiene servicio de gas natural; ni cloaca.
Sexualidad
No tiene pareja estable; como medio de protección utiliza preservativos.
Es heterosexual.
Movilización
El paciente se moviliza de manera independiente; pero con dificultad por el dolor de cabeza.
Antecedente de la persona
No tiene antecedentes de enfermedades anteriores. Estuvointernado en tres ocasiones y las causas fueron por golpes.
No tiene antecedentes de enfermedades en su familia.
Problemas
Falta de hidratación
Insatisfecho por la escasa comida que le ofrece la institución
Leve limitación para el aseo
Falta de sueño diario
Incomodidad al dormir en la institución
Automedicación
Falta de motivación para la recreación
Incomodidad al movilizarseJerarquización de los problemas

Insatisfecho por la escasa comida que le ofrece la institución
Falta de hidratación
Incomodidad al movilizarse
Incomodidad al dormir en la institución
Leve limitación para el aseo
Falta de sueño diario
Falta de motivación para la recreación
Automedicación
Diagnostico
Insatisfacción por la comida a causa de la falta de conocimiento.
Objetivos
El paciente será...