ENFERMERIA


Guía de Valoración por Patrones Funcionales de M. Gordon
2do semestre de Licenciatura en Enfermería

Identificación:
Nombre (Siglas)_____________ edad_________, escolaridad___________, estado civil_________
Domicilio________________________________________________________________________
Hospital __________________________ Área o Departamento ___________________________
Días deinternamiento ____________ Diagnostico Médico _______________________________

ANTECEDENTES:
Antecedentes Heredo familiares (abuelos, padres, hijos, hermanos)
Enfermedad
Si
No
Parentesco
Tiene tratamiento actual
Si, No. Especifique
Murió (tiempo especificar)
Tuberculosis
Diabetes Mellitus
Hipertensión
Carcinomas
Cardiopatías
Hepatopatías
Nefropatías
Enfermedad endocrinasEnfermedad Mentales
Epilepsia
Asma
Enfermedad Hematológicas
Sífilis






Antecedentes Personales No patológicos
Higiene (baño, lavado de dientes, cambio de ropa)
Tabaquismo (cigarros, puro numero por día /meses o años de uso)
Alcoholismo (tipo de bebidas/frecuencia y cantidad)
Toxicomanías (especificar/día/meses o años de uso)
Inmunizaciones (de acuerdo a la edad actual delpaciente especificar vacunas aplicadas y dosis)
Alimentación (incluye alimentos variados, numero de comidas que realiza al día)
Practica de actividad física(especificar tipo y tiempo de hacerlo)
Horas de sueño (diurnas y cuantas horas nocturnas)

Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad
Si
No
Observaciones (describa la edad en que la presento y que atención recibió)
Enfermedades dela infancia
Tuberculosis
Neumonías
Fiebre tifoidea
Problemas Alérgicas (especificar)
Enfermedad Parasitarias (especificar)
Enfermedad Venérea (especificar)
Diabetes
Hipertensión
Problemas cardiacos (especificar)
Problemas renales (especificar)
Traumatismos (especificar)




Enfermedad
Si
No
Observaciones (describa la edad en que la presento y que atención recibió)Transfusiones
Intervenciones quirúrgicas (especificar motivo y fecha)
Hospitalizaciones (especificar motivo y fecha)




Antecedentes Gineco – obstétricos
Menarca _______________ Ritmo Menstrual (frecuencia/días/duración)____________________
Fecha Ultima Menstruación (FUM) _________________ Inicio Vida Sexual (IVS) _________________
Embarazada actualmente Si____ No____ Fecha Probable de Parto(FPP) ____________________________________
Número de embarazos (Gestas)_________ Partos (P)_______ Cesáreas (C)_____ Partos pre término ______Abortos (A)_____
Método Anticonceptivo Si____No____ Cual y tiempo de uso____________________________________________________________
DOC (papanicolaou) (fecha del último examen)___________________ Alteraciones encontradas ______________________________DOC mama (fecha del último examen)_________________ Alteraciones encontradas _______________________________________
Menopausia (edad)____________


Motivo de consulta
(Mencione brevemente el motivo por el cual el paciente acudió al hospital a solicitar atención médica)




PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL P.E.EA. (En esta sección debe de resumir en forma cronológica comoinició el problema de salud esto es detalle los signos y síntomas), indique si fue atendido por algún médico previo a su internamiento, especifique cuales tratamientos ha recibido o qué medidas ó remedios utilizó en casa para aminorarlas, como ha evolucionado (también es importante mencionar cuales signos o síntomas se han agregado, que factor incrementa o disminuye el signo o síntoma) y como seencuentra el paciente en los últimos tres días. Sugerencia hágalo en forma de relato, descríbalo de forma que se entienda claro, que tenga secuencia y que se apegue a la realidad de lo que el paciente expresa)









TRATAMIENTO E INDICACIONES MEDICAS ACTUALES (Anote las indicaciones medicas en donde se incluyan medicamentos (dosis,via,frecuencia), estudios de laboratorio o de gabinete a...