Enfermeria
Páginas: 6 (1312 palabras)
Publicado: 2 de agosto de 2011
Requisitos para Candidatos a Donación
1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas, carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)
2. Tener un peso mínimo de 50 kg.
3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.
4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.
5. No acudir desvelado.
6. No presentar ningún síntoma deenfermedad (catarro, tos, diarrea)
7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.
8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.
9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
10. Traer credencial de elector o identificación oficial.
Horario: ____________________________________________________________
___
Dirección:____________________________________________________________
_
*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.
Talón de Autoexclusión
LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON
MI SANGRE:
�� SI ES SEGURA
�� NO ES SEGURA
No. de Unidad ______________________________________
Historia Clínica para Selección del Disponente
No. Disponente:Fecha Historia
Nombre Género
Fem.
Masc.
Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil
Dirección:
C.P. Teléfono
Escolaridad:
Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta
Ocupación
Paciente Parentesco
Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación
(01) DONACIONES PREVIAS
1.01 DonacionesPrevias:_________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ____________________________________________________________
_______
1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de: ____________________________________________________________
__
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________
2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos dehepatitis:
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB?
3.03 ¿A su pareja?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
¿Cuándo?
¿Cuándo?
¿Cuándo?
_____________________
_____________________
_____________________
(04) ANTECEDENTES PERSONALES
4.01 Alcoholismo
4.02 Toxicomanías
4.03 Etretinato
4.04 Tx. Dental reciente
4.05 Qx. Mayor reciente
4.06 Qx.Menor reciente
4.07 Alergias
4.08 Inmunizaciones
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS
5.01 Cardiopatías
5.02 Enf. Renales
5.03 Coagulopatías
5.04 Cáncer
5.05 Neoplasia Hemaológica
5.06 Anemia
5.07 Infecciones Bacteriológicas
5.08 Chagas
5.09 Lepra
5.10 Paludismo
5.11 Brucelosis
SI
SI
SI
SI
SISI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Especificar
___________________
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5.12 Diabetes
5.13...
1. Acudir en ayuno mínimo de 8 hrs., la cena del día anterior NO debe incluir grasas, carnes ni lácteos (leche, huevo, etc.)
2. Tener un peso mínimo de 50 kg.
3. Tener una edad de entre 18 y 65 años.
4. No haber ingerido bebidas alcohólicas 24 hrs. Antes de la donación.
5. No acudir desvelado.
6. No presentar ningún síntoma deenfermedad (catarro, tos, diarrea)
7. No haber recibo algún tipo de vacuna en el último mes.
8. No haberse tatuado o perforado el cuerpo en el último año.
9. En mujeres, acudir SIN estar embarazadas, lactando o menstruando.
10. Traer credencial de elector o identificación oficial.
Horario: ____________________________________________________________
___
Dirección:____________________________________________________________
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*Nota: Cada unidad médica que expida esta hoja de requisitos deberá anotar su dirección completa.
Talón de Autoexclusión
LUEGO DE HABER DONADO, DEPOSITELO EN EL BUZON
MI SANGRE:
�� SI ES SEGURA
�� NO ES SEGURA
No. de Unidad ______________________________________
Historia Clínica para Selección del Disponente
No. Disponente:Fecha Historia
Nombre Género
Fem.
Masc.
Edad Fecha de Nacimiento Edo. Civil
Dirección:
C.P. Teléfono
Escolaridad:
Prof. Med. Sup. Sec. Prim. Lee/escribe Analfabeta
Ocupación
Paciente Parentesco
Tipo de Donación Institución de Procedencia No. de Identificación
(01) DONACIONES PREVIAS
1.01 DonacionesPrevias:_________________________________________________________
1.02 F.U.D.: ____________________________________________________________
_______
1.03 No. de donaciones al año: ____________________________________________________
(02) INDICADORES GEOGRAFICOS
2.01 Originario de: ____________________________________________________________
__
2.02 Residencia Actual: __________________________________________________________
2.03Residencia los últimos 5 años:_________________________________________________
2.04 En los últimos 5 años residente o procedente de zonas endémicas de: _________________
2.05 Viaje reciente a zonas endémicas de: ___________________________________________
2.06 Especifique lugar y fecha: _____________________________________________________
(03) ANTECEDENTES
3.01 Contacto con enfermos dehepatitis:
3.02 ¿Alguna vez le han hecho detección de VIH o Ags HB?
3.03 ¿A su pareja?
SI
SI
SI
NO
NO
NO
¿Cuándo?
¿Cuándo?
¿Cuándo?
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(04) ANTECEDENTES PERSONALES
4.01 Alcoholismo
4.02 Toxicomanías
4.03 Etretinato
4.04 Tx. Dental reciente
4.05 Qx. Mayor reciente
4.06 Qx.Menor reciente
4.07 Alergias
4.08 Inmunizaciones
SI
SI
SI
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Especificar
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(05) ANTECEDENTES PATOLOGICOS
5.01 Cardiopatías
5.02 Enf. Renales
5.03 Coagulopatías
5.04 Cáncer
5.05 Neoplasia Hemaológica
5.06 Anemia
5.07 Infecciones Bacteriológicas
5.08 Chagas
5.09 Lepra
5.10 Paludismo
5.11 Brucelosis
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