enfermeria

Historial de Enfermería
Primera Parte. Datos Generales.

Nombre: _______________________________________________Edad:________________
Sexo: ( ) Masculino ( ) Femenino
Fecha de Nacimiento: _______________________
Nacionalidad:________________________
Estado Civil: Soltero (a) ___ Escolaridad: Primaria ___
Unión estable___Secundaria___
Separado (a) ___ Universitaria ___
Parauniversitaria ___
Otro______________Dirección:
Provincia: ________________ Profesión: ____________________________
Cantón: __________________ Ocupación: ___________________________
Distrito: _________________
Otras Señas______________________________________________

Religión_________________________

Segunda Parte. Dimensión Económica.
Vivienda:
Propia( )
Alquilada ( )
Prestada ( )
Otro:______________

Condición de la vivienda:
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )

Contracción de la vivienda:
( ) Concreto
( ) Madera
( ) Lata
( ) Prefabricada
Otra___________

Piso:
( ) Tierra
( ) Mosaico
( ) Madera
( ) AlfombraOtro________________
N° de personas que habitan la vivienda : ____ N° de habitaciones:____

Servicios básicos de vivienda:
Teléfono: ( ) Si ( ) No
Luz ( ) Eléctrica
( ) Batería
( ) Candela

Agua: ( ) Potable
( ) Extradomiciliar
( ) Intradomiciliar

Recolección de excretas: ( ) Inodoro( ) Letrina
( ) Pozo negro
Otros:
( ) Televisión por cable
( ) Computador
( ) Internet
( ) Tarjetas de crédito ( ) Jardinería
( ) Teléfono celular ( ) Automóvil
( ) Recolección de basura ( ) EmpleadaRemodelaciones: ____________________________Cada cuanto: __________
Trabaja: Si______ No ______
Tipo de Trabajo ___________________________________________
Lugar de trabajo___________________________________________

Ingreso Familiar:
_____de 50.000 a 100.000 colones
_____de 100.000 a 150.000 colones
_____de 150.0000 a 200.000 colones
_____ de 200.000colones o mas

Forma de pago: _____________________

Cuantas Personas dependen de ese ingreso:
_____2 personas ________3 a 4 personas _______ mas de 4 personas

Cuantas personas más trabajan en su hogar _____
Como se distribuyen el presupuesto familiar _____
Que gastos tienen incluidos en el presupuesto mensualmente_________________________________________________________
Piensa que su ingreso económico le permite satisfacer todos los gastos
de su hogar y personales_____________________________________
Tiene ahorros _____________________________________________
Tiene algún negocio propio___________________________________
Posee propiedades__________________________________________
Tiene préstamos o cuentas porpagar____________________________
Tiene hipotecas_____________________________________________
Paga seguro social o pólizas de seguro___________________________
Contribuye en alguna operadora de pensiones _____________________
Posee pensiones alimentarías__________________________________
Posee algún tipo de ayuda de bien social_________________________
Medio de transporte diario____________________________________...