ENFERMERIA

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

Limpieza ineficaz de las vías respiratorias a nivel alveolar R/C acumulo de secreciones en vías aéreas por incapacidad para controlar secreciones Secundario a EVC Hemorrágico E/P sonidos crepitantes en campos pulmonares y aumento de la frecuencia respiratoria.

Patrón respiratorio ineficaz R/C estado de coma Secundario a ECV Hemorrágico Con riesgo a Parorespiratorio E/P respiración irregular, superficial, disnea, tiraje subcostal.

Deterioro del intercambio gaseoso a nivel alveolar R/C acumulo de secreciones a nivel alveolar evidenciado por retraso en el llenado capilar, palidez de piel y lechos ungueales.

Perfusión tisular cerebral inefectiva R/C alteración del flujo sanguíneo cerebral Secundario a EVC Hemorrágico Con riesgo a convulsiones ynecrosis tisular cerebral.

Hipertermia R/C proceso infeccioso y alteración del centro termorregulador E/P t=38º

Déficit de autocuidado: alimentación, higiene, vestido, acicalamiento R/C estado de coma S/A ECV Hemorrágico evidenciado por Dependencia grado IV.

Deterioro total de la movilidad física R/C alteración de la función cerebral S/A EVC Hemorrágico Con Riesgo a problemascirculatorios.

Deterioro sensoperceptivo y cognitivo R/C Trastornos en el flujo sanguíneo cerebral E/P estado de coma.

Interrupción de los procesos familiares R/C cambio en el estado de salud de un miembro de la familia.

Afrontamiento familiar ineficaz R/C sentimiento de duelo, pérdida y preocupación S/A amenaza inminente de muerte.

Alto riesgo de infección en vías urinarias, víasrespiratorias, tejido cerebral y dermis R/C procedimientos invasivos, interrupción de la continuidad de la piel y proceso patológico e/p sonda foley; tubo de endotraqueal y de mayo, vía endovenosa

Riesgo de estreñimiento R/C inmovilidad, NPO S/C ECV Hemorrágico.

PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

I DATOS SIGNIFICATIVOS

Secuela de ACV
Hipertensión hace 10 años
Presión arterial 150/100mmHgDx de cardiopatía Hipertensiva

II ANÁLISIS DE DATOS
El sistema nervioso esta conformado por el sistema nervioso central, que incluye el encéfalo y la medula espinal, y el sistema nervioso periférico integrado por los nervios craneales y espinales. Como en casi todos los tejidos restantes del organismo, la densidad de los capilares sanguíneos es máxima donde lo son las necesidadesmetabólicas. Los capilares cerebrales están soportados por todas las partes por pieles gliales que son pequeñas prolongaciones de la glia circulante que cubre toda la superficie de todos los capilares y brindan apoyo físico para evitar la distensión excesiva de los capilares en caso de la presión. Cuando hay una alteración en la circulación cerebral, se presenta una interrupción del suministro sanguíneocomo resultado de la oclusión parcial o completa de un vaso sanguíneo o de hemorragia por un desgarro de la paredes.
La enfermedad vascular del sistema nervioso central puede ser causada por la arteriosclerosis o cambios hipertensivos en que los vasos sanguíneos pierden elasticidad, se endurecen y presentan depósitos o placas ateroma tosas que entorpecen la circulación cerebral y ocasionanisquemia del encéfalo.
En este caso la paciente es hipertensa desde hace ya 10 años y presenta una secuela de EVC presenta una alteración de la función neurológica por una complicación de la hipertensión que puede volver a repetirse nuevamente.
III.- Conclusión Razonada alteración de la perfusión tisular.
IV .- Diagnostico: Alteración de la perfusión cerebral R/C reducción del flujo sanguíneosecundario a EVC con riesgo a recidiva e/p hipertensión arterial



Objetivo: La paciente mantendrá un adecuado flujo sanguíneo cerebral

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
BASE CIENTIFICA
EVALUACION

Realizar control de funciones vitales cada 2 horas T, FC, R, P/A
Valorar el estado neurológico: nivel de conciencia, orientación, fuerza muscular
Administrar antihipertensivos prescritos....