enfermeria

TRABAJO PRACTICO N° 3

1)

Los registros e informes son recursos significativos de comunicación, para enfermero.
Es una relación escrita entre los antecedentes y problemas de salud, medidas preventivas y de promoción, diagnóstica y terapéutica de una persona, para ayudarlo a satisfacer sus necesidades de salud y su respuesta a la misma, en calidad del paciente-cliente, en una institución.2)

Las características generales son:
• Son significativos
• Son confidenciales.
• Forma parte de la historia clínica del paciente
• Son confeccionados por enfermeras/os profesionales que tengan la responsabilidad de la atención directa del paciente
• Se emplean instrumento de observación, entrevista terapéutica y llega a establecer un diagnóstico de enfermería.
• Son oportunos aldeterminar el valor científico de las anotaciones de enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.
• Se valora el progreso de los pacientes, actualiza el plan de cuidados y evalúa los resultados.
• Deben ser precisos, secuencialmente lógicos y deben demostrar los tiempos de las acciones y de las novedadesrelacionadas con el paciente (horario).
• Deben ser claros, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades.
• Deben ser completos y útiles (para el paciente, colegas, médicos y otros profesionales).
• Demuestra el accionar de enfermería y la influencia de los cuidados en la asistencia del paciente.
• Sirven para evaluar los procedimientos.
• Permite evaluar el trabajo de enfermería.
•En muchos casos requieren del uso de un determinado bolígrafo.
• Se deben consignar siempre el nombre, firma y n° de matrícula de quien realizo el registro.
• Se utilizaran abreviaturas solo registradas y aceptadas por la institución.

3)

1. Debe ser objetivo: un registro debe tener información descripta y objetiva. El profesional de enfermería utilizara sus sentidos, es decir, sobre loque ve, oye, siente, y huele los mismos se utilizaran como datos obtenidos de la observación y determinación directa.
Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Este aspecto también puede ser documentado, pero siempre es importante considerar el uso de comillas para resaltar lo dicho por el paciente.

2. Debe ser exacto: la información debe ser fiable. Lautilización de registros preciso asegura la congruencia en la información que se quiere trasmitir en relación con los cambios suscitados en la situación del paciente. Las abreviaturas se pueden utilizar si se encuentra debidamente reconocidas y aceptadas, por la institución.
Otro aspecto fundamental en la exactitud de un registro, es la ortografía.

3. Debe ser completo: es necesario unainformación concisa y completa acerca de las necesidades del paciente. La consigna deberá ser lo que no está escrito no está hecho.
Completa significa registrar en forma inmediata lo acontecido al paciente en forma íntegra, escribirlo en forma inmediata al hecho para evitar olvidos. Se deben evitar anotaciones imprecisas o ambiguas que no especifiquen la realidad del suceso, para ello el registro debereflejar el acontecimiento de tal manera que los datos y las acciones deberán presentarse en forma clara y significativa.

4. Debe ser concisa: toda la información se deberá registrar en forma concisa y breve. Se realizara una síntesis de los acontecimientos evitando palabras innecesarias o detalles irrelevantes.

5. Debe ser actualizada: la salud es una realidad en continuo cambio y por ello,cuando surgen los problemas o novedades es necesario comunicarlo en forma inmediata y exacta. Toda información obtenida va a incidir en futuras decisiones y he aquí la importancia de este aspecto. La actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento son los siguientes:

 Signos vitales
 Administración de medicamentos
 Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía.
 Cambio en...