enfermeria

Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería
Proceso de atención de enfermería
Valoración de las AV según Nancy Ropper
Examen físico
Datos de laboratorio
Indicaciones médicas: 28/04
Balance hídrico
Diagnósticos
Registro de enfermería
Anexo
Colicistitis
Dilemas éticos
Bibliografía
Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería
PRESENTACION
COMPLETOINCOMPLETO
FALTA
REVEER
1. valoración
X



a. valoración de las 12 AV
X



b. examen físico
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c. situación de ingreso
X



d. laboratorio
X



e. placa de tórax y otros estudios


X

f. prescripciones
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2. AV alteradas/prioridad
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3 diagnostico de enfermería
X



a. 6(seis) reales




b. 3(tres) potenciales
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4. planificación
Xa. objetivos
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b. 10 intervenciones x diag
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c. intrusiones al paciente y familia
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d. fundamentacion de cada intervención
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5. evaluación de cada diagnostico
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6. balance parcial
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7. registro de enfermería
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8. dilemas éticos
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9. drogas




a. efectos
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b. efectos adversos
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c. presentación
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10.bibliografía sobre patología
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Fecha de entrega
Firma del estudiante
Firma del docente

sello
1º APROBADO




2º




3º




Proceso de atención de enfermería
Hospital Juan V. Fernández
Cirugía general: sala 4
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre y Apellido: Rosa Morchesano
Edad: 91 años Sala: 4 cama: 5418
Nacionalidad: italiana Obra social: PAMI
Sexo: femenino Estadocivil: viuda con 2 hijos
Religión: Católico Procedencia: Capital Federal
Domicilio: Pinto 4561 Barrio de Saavedra
Idioma: Español
Origen de la información: paciente (primaria)
FECHA DE VALORACION: 3/5 al 4/5 de 2011
ANAMNESIS DEL PACIENTE: Marchesano ingresa el día 28/04/2011 a la guardia del hospital Fernández, deambulando, acompañada de su hijo, refiriendo dolor abdominal intenso en la regiónde hipocondrio derecho. Se realizan exámenes diagnósticos significativos: Rx y laboratorio. Se interna para realizarse una operación programada.
MOTIVO DE INTERNACIÓN:
Servicio: Cirugía general. Sala: 4 Cama: 5418
Fecha de ingreso: 28/04/2011
Fecha de egreso: 05/05/2011
Motivo de ingreso: dolor intenso en hipocondrio derecho
Diagnostico presunto: litiasis vesicular colecistitisConstitución familiar: 2 hijos.
Antecedentes familiares: HTA, Diabetes y cáncer.
Antecedentes farmacológicos: tomoxifeno 1 comp. /dia.
Antecedentes patológicos: HTA, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, cataratas, infección urinaria.
Antecedentes quirúrgicos: mastectomia + linfedenectomia (tto c/ tomoxifeno) hace 4 años, safenectomia bilateral hace 50 años, colecistectomia percutanea enero 2011.Antecedentes alérgicos: no tiene.
Antecedentes tóxicos: no fumaba ni bebía alcohol.
SITUACIÓN ACTUAL:
Al Momento de la valoración el paciente se encuentra lúcido, vigil, ubicado en persona, tiempo y espacio, termodinámicamente estable. Cursando internación postoperatoria de colecistectomía laparoscópica .Se realiza Control de signos vitales que arrojan los siguientes datos: FR: 16 x" FC: 60x" TA:110/80 mmhg T: 36º C. Su comunicación es verbal y lo hace en forma clara a pesar de su edad. Posee una conducta cooperadora. Auscultación de campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular en ambos campos. En la auscultación abdominal se escuchan ruidos hidroaéreos en el hipocondrio izquierdo y derecho de baja intensidad. Se encuentra con drenaje percutáneo con bolsacolectora.
Valoración de las AV según Nancy Ropper
1- respiración: presenta una respiración bradipneica con una frecuencia de 16-18 ciclos por minuto. Presenta un ritmo regular y una amplitud superficial y simétrica. Paciente normofigneo (pulso regular, simétrico y blando) entre 56-60 latidos por minuto. Presenta una TA: 110-80 mmhg tomada en decúbito dorsal en cama. Paciente acostado con cabecera...