Enfermeria

ESCUELA DE ENFERMERIA MONTERREY
DIRECCIÓN ACADEMICA

VALORACIÓN EN ENFERMERIA DEL ADULTO

I.IDENTIFICACION Fecha 11 OCTUBRE 2011
Nombre:(siglas) J.S.P sexo F Edad 86 N°Afil./Registro 553619-2Edo. Civil Viuda Religión Catolica Escolaridad Analfabeta
Ocupación Desempleada Lugar de Nac. San Diego Guanajuato
Domicilio actual Francisco Villa, Monterrey, N.L.
Fecha de ingreso 07/Octubre/11 Servicio Seguro popular N° de cama 833
Orientación Etnica Indigena Fuente de datos _________
Dx. Medico: EPOC Agudizado.

II.CARACTERISTICAS ANATOMOFISIOLOGICAS/SIGNOS VITALESAspectos generales Bien hidratada,cooperadora, con signos vitales estables.
Conformación anatomica: integra:Si (X ) No( ) ______________________________________
Constitucion anatómica: Normotipo (X ) Picnico ( ) Asténico ( ) Atlético( )
Fascies: Normal (X ) Abdominal ( ) Acromegálica ( ) Algica ( ) Hipocratica ( ) Febril ( )Leonina( ) Mongolica( ) Parkinsoniana ( )
Actitud: Libremente escogida ( X) Forzada ( ) ___________________________________________
Talla 1.66 Peso 54 Kg. Temperatura 36 ° Oral (X ) Axilar ( ) Rectal ( )
Pulso 80 Regular (X ) Irregular ( )
Respiración 20 Regular (X ) Irregular ( )
Tensionarterial: izquierda 120/70 Decúbito (X ) Sedestación ( ) Bipedestación ( )
Derecha 110/80 Decúbito (X) Sedestación ( ) Bipedestación ( )

III.RESUMEN DE CASO CLINICO MEDICO

Paciente femenino de 86 años de edad con diagnostico de EPOC agudizado___________________________________________________

________________
Seencuantra neurologicamente integra.___________________________________________
Sin necesidad de oxigeno_____________________________________________________

_
Paciente asintomatica________________________________________________

_________
Refiere exposicion a humo de leña por 50 años dejo de ler la leña a los 60 años___________
EPOC, Diagnostico hace 20 años, tratamiento con salbutamol enaerosol uso a discresión___
____________________________________________________________

_______________

A. Programa Terapéutico
MEDICAMENTOS/SOLS. | DOSIS | VIA | HORA/FECHA | | OMEPRAZOL

PREDNISONA

CEFTRIAXONA

CLEXANE

RISPERIDONA | 40 mg

40 mg

1 gr

40 mg

0.5 mg | IV

VO

IVSC

VO | c/24 Hrs. 11/10/11

c/24 Hrs. 11/10/11

c/12 Hrs. 11/10/11

c/24 Hrs. 11/10/11

c/12 Hrs. 11/10/11 | |

B Programa de estudios de laboratorio y gabinete
TIPO DE ESTUDIO | FECHAS | RESULTADO | | QUIMICA SANGUINEA

Glucosa en sangre

Creatinina serica

Urea

ELECTROLITOS SERICOS

Sodio serico

Potasio serico

Cloruroserico

BIOMETRIA HEMATICA

Eritrocitos

Hemoglobina

Hematocrito

VCM

HCM

Leucocitos

Plaquetas

GASOMETRIA

PH

PCO2

PO2 | 05/10/11

05/10/11

05/10/11

05/10/11 |

92mg/dl

0.3mg/dl

16mg/dl

135.3mEq/L

4.4mEq/L

100.5mEq/L

5.07M/uL

13.5g/dL

41.4 %

81.7fL

26.6Rg

15.55K/uL

390K/Ul

7.46

45

45mm/Hg | |IV.VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE GORDON

1.- PERCEPCION DE LA SALUD/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES )ENFERMEDADES Y ANOMALIAS EN LA FAMILIA:
ABUELOS, TÍOS PATERNOS Y MATERNOS,HERMANOS)
? Fímicos ? Luéticos ? Diabéticos ? Alergicos ? Cáncer
? Cardiacos ? Tiroideos ?...