enfermeria

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación

Accidente ofídico código INS: 100
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos delpaciente

FOR-R02.0000-035 v:02 AÑO 2012

B. Tipo de ID* C. N° de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE :CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. DATOS DEL ACCIDENTE
5.2 Dirección del lugar donde ocurrió el accidente

5.1 Fecha del accidente dd/mm/aaaa)/

/

5.3 Actividad que se realizaba en el momento de accidente
1. Recreación
2. Agricultura
3. Oficios domésticos
9. Caminar por trocha
7. Otro

5. Recolección desechos
5.3.1 ¿Cuálotro?

6. Actividad acuática

8. Caminar por senderos abiertos

5.4 Tipo de atención inicial
1. Incisión
2. Punción
8. Succión bucal

3. Sangría

4. Torniquete

5. Inmovilización delenfermo

5.5 ¿La persona fue sometida a prácticas no médicas?
1. Pócimas
2. Rezos
3. Emplastos de hierbas
5.6 Localización de la mordedura
1. Cabeza (cara)
2. Miembros superiores
5.7 ¿Hayevidencia de huellas de colmillos?
1. Sí

6. Inmovilización del miembro

5.4.1 ¿Cuál otro?

7. Otro

9. Succión mecánica

4. Ninguno

3. Miembros inferiores
4. Tórax anterior
5. Abdomen
5.8¿La persona vió la serpiente que la mordió?

2. No

1. Sí

5.10 Agente agresor, identificación género
1. Bothrops
2. Crotalus
3. Micrurus
6. Otro
5.10.1 ¿Cuál

4. Lachesis

5.11 Agenteagresor, nombre común

6. Espalda

7. Cuello
9. Genitales
10. Glúteos
5.9 ¿Se capturó la serpiente?
1. Sí

2. No

7. Pelamis (serpiente de mar)

8. Colubrido

2. No

9. Sin identificar16. Patoco/patoquilla

11. Jararacá
12. Cascabel
13. Coral
14. Boca dorada

6. Verrugosa o rieca
7. Víbora de pestaña
8. Rabo de ají
9. Veintricuatro
10. Jergón

1. Mapaná
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