Enfermeria

HISTORIA CLÍNICAI.ECTOSCOPIA:1. Estado de gravedad aparente: Regular estado de gravedad2. Edad aparente: 703. Signo (s) destacado (s): pie derecho inflamado, con dedo halluxvalgo y ulcera en región plantar. Pie derecho con ausencia de dedohallux.II – ANAMNESIS.1.- FILIACIONa.- Nombre: Chacón Rioja Enriqueb.- Edad: 64 añosc.- Sexo: masculinod.- Raza: mestizae.- Estado civil: casadof.- Ocupación:empleado de oficinag.- Lugar de nacimiento: Chongoyapeh.- Procedencia: Tumáni.- Fecha de ingreso: 3 de marzo del 2009j.- Grado de instrucción: secundaria2.- ENFERMEDAD ACTUAL1.Motivo de consulta: fiebre, dolor y ulceración pie derecho.2.Tiempo de enfermedad: 18 días3.Forma de inicio: insidioso4.Curso de enfermedad: progresivo5.Síntomas y signos principales: fiebre, dolor y ulceración6.Descripción cronológica y evolución:Paciente refiere padecer de diabetes tipo II y que 17 días antes de su ingreso,tras haberse excedido de caminar realizando su trabajo, sintió por la tardedolor y punsaciones en pie derecho. A pesar de eso siguió con sus labores;hasta que tres días antes de su ingreso, presenta fiebre e hinchazón del pie, por lo cual es trasladado al hospital de Tumán donde fueinternado, la fiebrefue controlada y se le administró antibióticos vía parenteral. Al día siguientedecidieron trasladarlo a este hospital donde actualmente se le vieneadministrando ceftriaxona vía intravenosa para controlar la infección.7.Funciones biológicas.a.Apetito: conservado b.Sed: conservadac.Deposiciones: normalesd.Orina: en cantidades normales pero ligeramente turbiae.Sueño: conservado3.-ANTECEDENTESPERSONALESGENERALESAspecto Socioeconómico:1.Grado de instrucción: secundaria2. Ocupaciones: empleado de oficina3. Vivienda: Casa propia. Cuenta con los servicios de luz, agua, desagüey eliminación de basuras a través de camión recolector.4. Vestimenta: buenas condiciones de aseo.
5. Alimentación:A base de verduras, escasa cantidad de pollo, escasa cantidad de carnede res y disminuida encarbohidratos debido a la diabetes que presenta.6.Hábitos nocivos: no alcohol, no tabaco y no drogas.FISIOLOGICOSDesarrollo físico:Parto eutósico, a término, sin ninguna complicación y con peso normal.Desarrollo psíquico:Pasó su desarrollo sin ninguna dificultad.PATOLOGICOSInmunizaciones incompletas, refiere padecer de Diabetes Tipo II que fue diagnosticadaaproximadamente hace 20 años, por locual recibe tratamiento medicamentoso a base deDiavenez, pero no fue un tratamiento permanente, ya que tomaba media tableta cadatres a seis días.Tuvo dos hospitalizaciones, la primera sucedió hace 10 años por pie diabético, donde sele amputó dedo hallux izquierdo; la segunda fue a los dos años siguientes donde tuvotambién otra intervención quirúrgica por úlcera en pie derecho. Producto de lasegundaintervención, refiere el paciente, quedó con secuela deformante de dedo hallux.Recibió una transfusión sanguínea en su primera hospitalización. Niega haber padecido enfermedades venéreas. Niega alergias alimentarias y medicamentosas.FAMILIARESIntegrante de 9 hermanos, cuyo padre muere a los 92 años y madre a los 88 años deedad por fractura en la cadera.Refiere que ninguno de sus familiares padecede diabetes, ni otras enfermedades.
4.-REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS Generales: Peso actual: 60 kg; peso anterior: 60 kg; apetito conservado, sueñoconservado, ya no presenta fiebre.Cabeza: no cefalea ni traumatismos.Ojos: visión normal.Oídos:no hay secreciones, audición conservada, no zumbidos.Nariz:Olfacción conservada, no secreciones, no epistaxis, no prurito. Boca:no hayalteraciones del gusto, ni alteraciones en los labios, lengua, ni encías,ausencia de dientes en arcada inferior.Faringe y laringe:no odinofagia, no disfonía, amígdalas no inflamadas. Cuello:no dolor, no rigidez, no tumoraciones, no cicatrices.Aparato respiratorio:no tos, no hemoptisis, no dolor toráxico, no disnea.Aparato cardiovascular:no palpitaciones, no disnea por esfuerzo, no hipertensión,...