Enfermeria

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LA V

U niversidad de Guanajuato
Campus Celaya-Salvatierra
División de Ciencias de la Salud e Ingenierías

I. ENTREVISTA
INSTRUCCIONES: Lee detenidamente la información que se presenta a continuación
(previamente al contacto con el paciente) y contesta lo que se te pide.
1.1 IDENTIFICACIÓN PERSONAL

FECHA:_____________

Nombre
Lugar de procedencia
Fecha de ingreso
Servicio
Diagnóstico de ingreso
Motivo de ingreso
Inicio de la enfermedad
La persona ¿conoce su diagnóstico?
Hospitalizaciones previas por la misma causa
Diagnóstico actual
Tratamiento médico actual

Sexo
Escolaridad

Edad
Cama

1.2 VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN PARA LA SALUD
■ Clases: Toma de conciencia ymanejo de la salud
Conoce sobre actividades para mantener su salud
Mantiene los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados
Realiza actividades para mantener la salud (ejercicio, alimentación, control médico, etc.)
¿Lo han transfundido anteriormente? (motivo)
¿Es alérgico a algún medicamento, alimento u otro material? (especifique)
Consume: Alcohol
Frecuencia
Consume: TabacoFrecuencia
Conoce el daño que éstos hábitos ocasionan

Cantidad
Cantidad

Inicio
Inicio

1

Hábitos higiénicos personales:
Baño
Lavado de manos
Aseo bucal
Inmunizaciones
Vivienda (propia, rentada, prestada)
Servicios básicos (alumbrado, drenaje, agua potable)
Animales domésticos

Cambio de ropa

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
■ Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo ehidratación.
Alimentos que regularmente consume
Número de comidas al día
Apetito (aumentado/disminuido)
Variación del peso
Recientemente ha presentado: nausea
vómito
dolor gastrointestinal
reflujo
diarrea
polidipsia
polifagia
distensión
¿Utiliza dentadura postiza? (completa o parcial)
Alimentación artificial (sonda nasogástrica, nasoyeyunal o gastrostomía)
Fecha de instalación
Nutriciónparenteral
Velocidad de la infusión
Fecha de inicio

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
■ Clase 1: Sistema urinario.
Características de la orina: Color
Olor
Cantidad en 24 hrs.
Medidas para facilitar la micción
Presencia de: urgencia al orinar, polaquiuria, disuria, hematuria, incontinencia o nicturia
Presencia de globo vesical, obstrucción, glucosuria o infección de vías urinarias
Sonda foleyFecha de instalación

■ Clase 2: Sistema gastrointestinal.
Características de las evacuaciones: Color
Olor
Consistencia
Cantidad en 24 hrs.
Medidas para facilitar la defecación
Presencia de: distensión abdominal, incontinencia, flatulencias, dolor al evacuar, hemorroides
Presencia de ostomías
Factores de alteren la evacuación (actividad física insuficiente, debilidad de los músculosabdominales, malos hábitos alimenticios)

2

■ Clase 3: Sistema integumentario.
Pérdidas insensibles (24 hrs.)

Cuantificación de drenajes (24 hrs.)

■ Clase 4: Sistema pulmonar.
Frecuencia respiratoria
Ritmo
Tipo
Ruidos respiratorios (murmullo vesicular, murmullo broncovesicular y ruido traqueal)
Ruidos agregados (sibilancias, estertores, roncus)
Disnea:
medianos esfuerzospequeños esfuerzos
Tos (especificar características)
Secreciones: cantidad
consistencia
elementos agregados
Oxigeno suplementario: Dispositivo
Litros/minuto
Cánula orotraqueal
Cánula de traqueostomía
Ventilación mecánica invasiva: Modo
FiO2
Sensibilidad
Vol. corriente

de reposo
color
Tiempo
FR

I:E

PEEP

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
■ Clase 1: Reposo y sueño.
Horas que duermeen 24 hrs.
Tiempo que tarda en conciliar el sueño
Número de veces que despierta por la noche
Tiempo que se mantiene despierto
¿Consigue descansar mientras duerme?
Utiliza algún método para conciliar el sueño
Presencia de: insomnio, hipersomnio, pesadillas, alucinaciones o sonambulismo
Presencia de: bostezos, ojeras, somnolencia diurna
Factores que interrumpan el sueño

■ Clase 2:...