enfermeria

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DE EDICACION SUPERIOR
MARACACAIBO; ESTADO ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA













INTRODUCCIÓN

I .) IDENTIDAD DEL PACIENTE
Nombre del paciente
Edad y sexo
De acuerdo a la edad especifique su escolaridad
II .) INGRESO
Fecha
Motivo de ingreso
Resumen de ingreso
Diagnostico medico de admisión yevolución
III .) EVOLUCIONES CLINICAS
Resumen cronológico de la evolución clínica del paciente ( aspectos mas significativo)
Definición de la enfermedad, causas, fisiopatología, manifestaciones clínicas, medidas diagnosticas (laboratorio. Imágenes. Estudio especiales) e interpretación de la misma ( medidas terapéuticas ( medicamento soluciones, tratamiento quirúrgico)
IV .) PLAN DE CUIDADOS DENEFERMERIA
Diagnósticos de enfermería









I .) IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE: R
APELLIDO: I
EDAD: 6 meses lactante mayor
SEXO. Femenino
ESCOLARIDAD: ninguna

II: ) INGRESO

FECHA: 23 de abril del 2013
MOTIVO DE ADMISION: aumento del a temperatura corporal; irritabilidad.
RESUMEN DE INGRESO: se trata de una paciente quien según referencia presenta desde el día de ayeren horas de la tarde irritabilidad con aumento de la temperatura corporal el de hoy cuantificado en 39 c motivo por el cual acude a la valoración y se ingresa.
DIAGNOSTICO MEDICO DE ADMISION Y DE EVOLUCION: 1 sepsis neonatal tardía 2 neumonía 3 infección del sistema nervioso central (SNC). 4 hidrocefalias a descartar.
EVOLUCION: hidrocefalia adquirida por meringitis.

III .) EVOLUCIONCLINICA
RESUMEN CRONOLOGICO DE LA EVOLUCION CLINICA DEL PACIENTE: 03-10-2013 7:00 am paciente en condiciones estables madre niega tos y fiebre hidratada FC: 138X min FR: 32X min abdomen blando. NEUROLÓGICO: CC 42cc 75 cc de LCR cerebro.
05-10-2013 7:00am recibo a raimaris iguaran en condiciones clínicas aparentemente estables, hemodinamicamente estable afebril, hidratada se realizo una via centrael dia 03-10-2013 pero para el día 04-10-2013 la mama refiere que se esta mojando la gasa el doctor axedio la via y dio la orden verbal de3 no usar la via central y cateterizar una periférica la cual fue imposible cateterizar por ello se acudió al turno de 7/1 pm y queda baja observación y los cuidados de enfermería
06-10.2013 raimaris en condiciones estable afebril, hidratada madre refiere picofeml durante la noche por que e deja en cuna térmica estricta, también se mantiene extravasación por via central de LCR pero el catéter esta funcionalmente MVA en CSPS sin agregado, RS CSPS sin soplos, abdomen si agregados.
06-10-2013 NEUROLOGIA. Condiciones clínicas estables que funcionado citoquirurjico LCR transoperatorio persiste la hipoglicemia.

06-10-2013 5:50am se confirma resultadoglomerular datos del paciente: raimaris Karina iguaran garcia # 11105647 serial 2-8912 grupo sanguíneo O positivo datos del concentrado 75 cc de concentrado globular seg215p5811 serial 2-13227 grupo sanguíneo ORH positivo, hemolisis negativas serología negativa.


07-10-2013 11:00 am paciente en condiciones estables, afefril, hidratado, madre quien refiere episodio de sangrado el día de ayerquien mejoro con el cambio de catéter y con curas compresivas cp : MVA sin agregados FR: 2Ox min FC: 110X min, roncus sin soplos. Abdomen blando no doloroso, NEUROLOGICO: CC sin salida de LCR por apósitos activa umotonico. LCR 35 cc claro transparente.
NOTA: resultado de cultivo de LCR y tinta china pendiente resultado.
08-10-2013 7:15 am paciente en condiciones clínicas estables, madre niegaalguna novedad durante la noche al examen físico FC:120X min FR:30Xmin, roncus sin soplos MVA agregado abdomen blando , NEUROLOGICO.actua neumotonico LCR 70cc xatocronico.

DEFINICIÓN DE LA HIDROCEFALIA

La palabra Hidrocefalia, proviene del griego Hidro, que significa agua, yCephalus, que significa cabeza. La Hidrocefalia es una acumulación anormal del líquido cerebroespinal en las cavidades...