enfermeria





1. DATOS PERSONALES

APELLIDOS: NOMBRES:

DOCUMENTO DE IDENTIFICACION:

ESTADO CIVIL:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

DIRECCION RESIDENCIA:

MUNICIPIO: VEREDA:

TELFIJO: TEL CEL:

CORREO ELECTRÓNICO:


2. DATOS ACADÉMICOS:

Señale el máximo grado de educación alcanzado:

Primaria (en años): (1) (2) (3) (4) (5)Secundaria (en años): (6) (7) (8) (9) (10) (11)

Otros estudios realizados:______________________________________________


3. SITUACIÓN FAMILIAR: (Personas con las que vive elestudiante. Favor inclúyase el estudiante)

NOMBRE


EDAD
EST/CIVIL
PARENTESCO
PROFESION/OCUPACION
CON EMPLEO





SI
NO¿Depende económicamente de sus padres? SI ( ) NO ( )

¿Usted es cabeza de familia? SI ( ) NO ()

¿Cuántas personas aportan a la economía de su familia? ______________________________

4. SITUACIÓN HABITACIONAL (Donde vive el estudiante):

VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA
Propia ( ).Con inquilinos SI ( ) NO ( ).

Cuántos ________

Arrendada ( ). Valor Arriendo: $

No de baños: _____ No. Dormitorios: ___
Cuenta con: Comedor____Cocina_____ Sala_____ Otros___Cuales__________________________________

Casa ( )
Apartamento ( )
Otro ( )

Especifique:
SERVICIOS BÁSICOSDE LA VIVIENDA
Agua potable ( )
TV Cable ( )
Alcantarillado ( )
Teléfono ( )
Luz eléctrica ( )
Internet ( )

5. BIENES QUE POSEE EL GRUPOFAMILIAR:

NEGOCIOS:

Industria ( ). Taller artesanal ( ). Almacén ( ). Tienda ( ). Restaurante ( ).

Producción pecuaria ( ). Producción Agrícola ( ). Procesos...