Enfermeria

OBJETIVOS.
OBJETIVO GENERAL.

* Aplicar proceso enfermero a caso clínico de paciente Post Operado de Apendicectomía en la unidad clínica de cirugía II del HOSPITAL Universitario Ruiz y Páez. Utilizando como referencia el modelo teórico de Marjory Gordon.

OBJETIVOS ESPECIFICOS.
* Elaborar historia clínica de enfermería de acuerdo a los patrones funcionales (M. Gordon).
*Describir la fisiopatología estudiada.
* Describir la relación del modelo teórico con el caso estudiado.
* Elaborar lista de problemas o Patrones Alterados y Jerarquizarlos.
* Elaborar diagnósticos de enfermería y planes de cuidados.

CAPITULO I
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.
Nombre: Z.J
Edad: 23ª.
Sexo: F
Nacionalidad: venezolana.
Religión: Testigo de Jehová.
Lugar de Nacimiento:Cdad. Bolívar.
Dirección: Soledad B/ El Lindera calle Fernández P s/n.
Servicio: Cirugía.
Feche de Ingreso: 12/06/10
Hora: 4:30 pm
Motivo de Ingreso: Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenino de 23 años de edad no procedente de la localidad y procedente de Soledad, quien consulta por presentar dolor abdominal localizado en Epigastrio, tipo intenso irradiado a FID,el cual progresa en intensidad desde la mañana de hoy, acompañado de vómitos de aspecto bilioso precedido de nauseas en tres (03) oportunidades, motivo por el cual se evalúa decidiéndose admisión para valoración y conducta.
DIAGNOSTICO MÈDICO:
1 Síndrome Doloroso Abdominal.
1.1 Apendicitis Aguda A/P
1.2 Colopatía a Descartar.
1.3 Cólico Nefrítico.
1.4 Litiasis RenalA/P.

DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:
POM Apendicetomía Fase Gangrenosa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Niega HTA, asma, alergia a medicamentos, hospitalizaciones, intervenciones quirúrgicas y resto de importancia.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Madre: viva 57 años, asmática, HTA.
Padre: fallecido a los 60 años por Bronconeumonía.
Hermanos: 7, APS.
Hijos: 1, APS.
VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONESFUNCIONALES.
1. Patrón de percepción / Mantenimiento de salud: (datos subjetivos).
La paciente esta consiente sobre la operación que le realizaron y dice colaborar para su pronta recuperación.

2. Patrón nutricional metabólico.
Peso: 73 Kg
Talla: 1,63 m
Refiere que por el tipo de operación debe estar en dieta absoluta hasta que el medico le ordene comer y recibe hidratación según lo quedijo el medico.

3. Patrón de eliminación
Refiere no haber ido al baño después de la operación porque siente dolor y miedo.
 
4. Patrón actividad-ejercicio
Refiere que la mandaron a caminar para mejorar su actividad intestinal y fuerza muscular, así puede egresar más rápido del servicio.

5. Patrón sueño-descanso
Refiere, no dormir bien en las noches por que presenta dolor.
 6. Patrón cognoscitivo-perceptivo
Percibe la realidad de su situación en forma clara con un fuerte concepto de autoestima clara.
 
7. Patrón autopercepción
La paciente refiere cierto grado de ansiedad por la separación familiar con su hijo y esposo debido a la situación de estar hospitalizada. Dice que con el tratamiento tiene la esperanza de una pronta recuperación.
 
8. Patrónrol-relación
Refiere que se perdió la comunicación con los familiares y amigos por estar hospitalizada.
 
9. Patrón sexualidad-reproducción
Menarquía= 12años
Gestaciones= G1 P1 A0
         Gestaciones = 1
         Partos = 1
         Abortos = 0
La paciente refiere tener 1 hijo y tener una vida sexual satisfactoria.
 
10. Patrón afrontamiento –tolerancia al estrés
Dice que leduele y no puede hablar mucho, pero espera estar mejor.

11. Patrón valores y creencias
Se considera creyente porque eligió a Jehová como su salvador.
 
DATOS OBJETIVOS.
Inspección General:
Paciente en regulares condiciones generales, febril, taquipnéica, hidratada, tolerando el decúbito dorsal.
Signos Vitales.
Presión arterial: 110/70mmhg
Pulso: 98 ppm
Frecuencia cardiaca: 86 l/m...