enfermeria

UNIVERSIDAD DEL ZULIA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO POSTGRADO DE CIRUGIA GENERAL CASO CLINICO EQUIPO 4 Integrantes: Dr. Rafael Uzcátegui Dr. Adic Pérez Dra. Carla Valbuena Dr. Luis Galue Dra. Luz Guerrero Dr. Rafael Delgado Dra. Mary Angele Romero Dr. Gabriel Gutiérrez
2. Datos de Identificación Nombre: G.M.R.L  Edad: 36 a  # Historia: 963209  Sexo: Masculino  Dirección: MunicipioJesús Enrique Lossada 
3. Enfermedad Actual Paciente masculino quien es traído a este centro hospitalario por presentar el día 10/01/08 a las 6 p.m. múltiples traumas en cráneo, tórax y abdomen por impacto fronto lateral izquierdo entre dos vehículos livianos mientras conducía uno de los mismos, llegando a esta emergencia 1 hora después del accidente .
4. Revisión Primaria A: Vía Aérea Permeablesin secreciones ni estridor  B: Respiración espontanea con utilización de músculos  accesorios, tórax simétrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados  C: Palidez cutáneo mucosa, llenado capilar normal, Pulso 86 x min , simétrico, buena amplitud y rítmico, T.A: 110 - 70 mmHg  D: Escala de Glasgow 7pts O: 2 V: 1 M: 4 E: Paciente con Escoriaciones en región Frontal Izquierda  ehipocondrio y flanco Izquierdo, igualmente se observa deformidad en tercio proximal de muslo derecho
5. Reanimación Primaria Colocación de Cánula de Mayo  Intubación Endotraqueal  Oxigeno Húmedo 4 Ltsxmin  Colocación de 2 Vías Periféricas 18 Gauge  Toma de Muestras: Hg, Hcto, CPK MB, Tipeaje  Sln 0.9 % NaCl 500 cc EV stat en cada vía  Epamin: 10 ampollas (1000 mg) mas 250 cc de Sln  0.9 %mezclar y pasar EV en 1 hora.
6. Complemento de la Evaluación y Reanimación Primaria Colocación de SNG  Colocación de sonda Vesical  Monitoreo Cardiaco Continuo  Oximetría de Pulso  EKG  Rx AP de Tórax, Rx AP de Pelvis y Rx  Lateral de Columna cervical  Lavado Peritoneal Diagnostico  Ultrasonido  TAC
7. Revisión Secundaria Historia AMPLIA   Niega Alergias  Familiares desconoceningestión actual de medicamentos  Niega Patología conocidas  Niega Ingestión de alcohol
8. Revisión Secundaria Examen Físico:  T.A: 110/70 mmHg F.C: 86xmin F.R: 23xmin Temp: 37 C  Paciente en regulares condiciones clínicas, afebril, hidratado, taquipneico con laceraciones múltiples  CRANEO: Normocéfalo, escoriaciones en la región frontal izquierda  OJOS: Pupilas isocoricas normoreactivas. CUELLO: Móvil, sin deformidad, tráquea central.  TORAX: Simétrico normoexpansible, con utilización de músculos accesorios sin crepitación a la palpación ni enfisema subcutáneo.
9. Revisión Secundaria  Examen Físico:  ABDOMEN: Plano blando ligeramente distendido, con estigma de trauma tipo escoriones en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo con hematoma de 3x3 cm, no valorable al dolor conruidos hidroaereos presentes y disminuidos.  EXTREMIDADES Asimétricas con deformidad de tercio proximal de muslo derecho sin exposición de tejido osteomuscular.  NEUROLOGICO Glasgow 7 puntos (O2, V1, M4 )
10. Diagnostico de Ingreso Politraumatismo:   Traumatismo Toracoabdominal Cerrado  Traumatismo Craneoencefálico Severo
11. Hb: 10.2 gr/dl Hcto: 35.2 % CPK MB: 4 U/dl Grupo Sanguíneo : O Rh+ PH:7.35 PCO2 : 42 mmHg PO2 : 80 mmHg HCO3 : 20 meq/Lts SatO 92 % 2: BE: - 3.4
12. Radiología
13. Lavado Peritoneal Lavado Peritoneal   Macroscópico: Negativo  Microscópico: ○ C. Hematíes: 131.200 x mm 3 ○ C. Leucocitos: 150 x mm 3 ○ Amilasa: 55 U/Lts
14. Conducta Quirúrgica Laparotomía Exploradora:  Esplenectomía + rafia Hepática + colocación de dren abdominal en espacio su frénico izquierdo. Hallazgos Operatorios: Hemoperitoneo de 1200 cc aproximadamente; Trauma Esplénico Grado IV, Trauma Hepático Grado II
15. Trauma Abdominal Cerrado Incidencia alta  Examen físico no confiable (65%), incluso  en el paciente alerta Aprox. 6% requerirán laparotomía  Manejo operatorio o conservador  Modalidad diagnóstica sensible y  específica ○ Lavado peritoneal diagnóstico ○ Ultrasonido ○...