Enfermeria

ANAMNESIS
Nombre: Evaristo López Zamora
Número de identificación: 1197850
Fecha de nacimiento: 18 diciembre 1929
Edad: 82 años
Sexo: masculino
Religión: católico
Estado civil: divorciado
Nombre del cónyuge: María Hernández Ruiz
Ocupación: albañil
Escolaridad: 5 grado
Nacionalidad: costarricense
Hijos: 6
Ocupación de los hijos: 5 mujeres amas de casa un varón contador
Nombredel padre: Aurelio López Marín
Nombre de la madre: María Zamora cerdas
Provincia: San José
Cantón: puriscal
Dirección: san Rafael puriscal
HISTORIA CLÍNICA

APP: bronquitis crónica, hernia hiatal pequeña, ulcera gástrica pre pilórica sarampión
APNP: Tabaquista, etilista importante, alcoholismo no activos
Drogas: (-)
Alergias: (-)
AQX(-)

TRATAMIENTO E INDICACIONES
Teofilina 150mg/1tab bid
Famotidina: 40mg vo
Salbutamol: 4mg /bid
Lovastatina: 2tab PRN
Acetaminofén 500 mg c/8 horas
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
PA: 110/60
FC: 101 por minuto
FR: 16 por minuto
CABEZA: Cabello color blanco y sin caspa.
OIDOS: Limpios y de igual tamaño.
NARIZ: Fosas nasales simétricas y sin lesiones .
Boca y garganta: Simétrica, no se observa inflamación, labios rosados ehidratados, no se observan lesiones ni úlceras, encías sin lesiones, dientes completos con caries, lengua rosada, paladar normal, faringe y amígdalas normales.
Cuello: Piel caucásica, hidratada, simétrico, pulsaciones normales, temperatura adecuada, a la auscultación no se detecta presencia de soplos en la arteria carótida, no presenta masas ni cicatrices.
Tórax y pulmones: campos pulmonares consibilancias basales de bajo tono ,mv disminuido
Mamas: Simétrico, piel hidratada, a la palpación no presenta masas en mamas ni en zonas ganglionares, ni lesiones.
Abdomen: De coloración normal, no presenta masas, cicatriz en flanco derecho y línea media abdominal, doloroso a la palpación, a la auscultación peristaltismo normal.
Genitales: Normales.
Extremidades Superiores: Simétricos, tamañonormal, movimiento normal, uñas cortas y limpias.
Extremidades inferiores: Simétricas, tamaño normal, movimiento normal, uñas cortas y limpias.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA
* Ansiedad R/C cambio en el estado de salud, desconocimiento del ambiente hospitalario y proceso. M/P inquietud, preocupación y verbalizaciones.
Un cambio más o menos repentino en el estado de salud y que conlleva lanecesidad de un ingreso hospitalario es un factor que en la mayoría de los casos puede llegar a ser muy ansiógeno.
NIVEL DE ANSIEDAD
Escala: grave a ninguno
Indicadores: 1-5
• Inquietud.
• Ansiedad verbalizada.
• Preocupación exagerada por eventos vitales.
AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD
Escala: Nunca demostrado ha Siempre demostrado.
Indicadores: 1-5
• Busca información para reducir la ansiedad.• Planifica estrategias de superación efectivas.

DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD
Actividades:
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
• Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
• Instruir alpaciente sobre el uso de técnicas de relajación.
ESCUCHA ACTIVA
Actividades:
• Explicar al paciente y familia todas las pruebas y procedimientos.
• Responder a las preguntas sobre su salud de una manera sincera
* Manejo inefectivo del régimen terapéutico R/C déficit de conocimientos, complejidad del régimen terapéutico. M/P pruebas objetivas, conductas no apropiadas o adaptativas,verbalizaciones.
Aunque el tratamiento del asma, permite controlar los síntomas en un número importante de pacientes, estudios realizados en Europa y Estados Unidos, demuestran que una gran mayoría de pacientes no cumplen con la medicación recomendada10 y además el conocimiento que tienen sobre su enfermedad es muy limitado lo que va a condicionar un deficiente control clínico. Factores como la complejidad...