Enfermeria

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTIN







FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD



ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA



PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. (PAE)






ASIGNATURA : SALUD DEL ADULTO Y ANCIANO II




DOCENTE : Lic : JULIA CORNEJO QUISPE




ALUMNA :MAGALY DEL ROCIO RUIZ GARDINI





CICLO : VIII




TARRAPOTO - PERU

2011



APLICACIÓN DEL PROCESO Y ATENCION DE ENFERMERIA EN UN CASO CONSIDERANDO DIAGNOSTICOS CLASIFICADOS POR DOMINIOS Y CLASES

I.- VALORACION:

I.1 Parte - Anamnesis:

1.- Datos de identificación:

• NOMBRE :G.P.P.

• Nº DE HISTORIA CLINICA:62476

• Nº DE CAMA :09

• SERVICIO : Medicina

• EDAD :93 años.

• SEXO :Masculino

• ESTADO CIVil : Viudo

• RELIGIÓN : Católico

• LUGAR DE PROCEDENCIA :Juan guerra

• DIRECCIÓN ACTUAL :Jr.:Tupac Amaru

• FUENTE DE INFORMACION : Paciente e historia clínica.

• FECHA DE INGRESO : 06/06/2011

• MOTIVO DE INGRESO : Disnea


Diagnostico : INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA.



. CAUSA DE CONSULTA

Paciente manifiesta que tenía la sensación de que el aire le faltaba







.PROBLEMA ACTUAL:

Paciente adulto mayor del sexo masculino ingresa al servicio de medicina procedente de emergencia el día 06-06-11 a horas 8am por problemas respiratorios, administrándole oxigenoterapia por cánula binasal 3 lts , luego de unos minutos se le monitoriza las funciones vitales y su Sat O2 = 90%







PARTE: EXAMEN FÍSICO:

• APARIENCIA GENERAL

Paciente adultomayor del sexo masculino de 93 años de edad, de contextura mediano, se encuentra en su unidad en reposo con oxigeno por cánula binasal 3 lts por minuto, en buen estado de higiene, colaboradora.




• SIGNOS VITALES

P/A = 120 / 50 mmHg

P = 70 x minuto

FR = 24 x minuto

T° = 36.5 °C

Sat O2 = 93%

• PIEL: Test blanca, pálida,conjuntivas rosadas claro (Hg: 10.6), aparentemente lúcida. No tiene Presencia de escaras.

• CABEZA: Simétrica, cabello con presencia de abundante canas, bien implantado, en buen estado de higiene

• CARA Rostro simétrico, con presencia de pliegues en la piel por efecto de la piel.

• OJOS: Cejas simétricas bien poblados e implantadas, sin lesiones, con conjuntivas pálidas.

•OIDOS: Simétricos, integro sin lesiones, con hipoacusia, en buen estado de higiene.

• NARIZ: Fosas nasales permeables, en buen estado de higiene, con RESPIRACION: 24 X’ (taquipnea).

• CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE Con prótesis, mucosas orales secas, deshidratadas sin lesiones

• CUELLO: Ingurgitación yugular.

Simétrico, con buen estado de la piel, con movimientosnormales, sin lesiones.

• TÓRAX Simétrico, a la auscultación presencia de polipnea y dolor en tórax anterior

• PULMONES: A la auscultación ruidos crepitantes y sibilancia.

• CORAZON: Por examen de radiografía revela cardiomegalia.

F.R =24x’

F.C=70x’ (irregular

• ADBOMEN: Distendido, ligeramente globuloso pero deprecible.

• MUSCULO – ESQUELÉTICO Enreposo absoluto, no deambula por cansancio al menor esfuerzo.

• SISTEMA NERVIOSO: Paciente aparentemente lúcida.

EXÁMENES AUXILIARES:

ANALISIS HEMATOLOGICO

• HEMATOCRITO: 32 %

• HEMOGLOBINA : 10.6 g/dl….valor normal es de 12-15 g/dl, observándose que los niveles de hemoglobina en la paciente están por debajo de los normales

• RCTO. LEUCOCITOS: 12 , 100...