enfermeria

DESARROLLO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Datos Personales:
Nombres y Apellidos: B. R. A. C.
Lugar y Fecha de Nacimiento: SAN FERNANDO EDO APURE, 29 - 11 - 1967
Edad: 45 AÑOS.
Sexo: FEMENINO.
Edo Civil: CASADA.
Grado de instrucción: BACHILLER.
Profesión u oficio: SECRETARIA.
Dirección: EL RECREO.
Religión: EVANGÉLICA.
Procedencia: SAN FERNANDO, ESTADO APURE
Fecha de Ingreso: 15 DE JULIODE 2011.
Servicio: EMERGENCIA. Sala: 1. Cama: 2.
Motivo de Consulta: DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO DE FUERTE INTENSIDAD.
Motivo de Ingreso: DOLOR EN EL HIPOCONDRIO DERECHO, TIPO CÓLICO DE FUERTE INTENSIDAD
Diagnostico Médico: LITIASIS VESICULAR.
RESUMEN DEL CASO.
Se trata de paciente femenino de 45 años de edad, natural de San Fernando de Apure, bachiller, de religión evangélica, la misma fueingresada el 15 de julio de 2011, es llevada por su hija y otro familiar a este centro asistencial, por presentar dolor en el hipocondrio derecho, tipo cólico, fue valorada por el médico residente de guardia, quién decide su ingreso con impresión diagnóstica de: Litiasis Vesicular.
A la valoración por cirugía se obtuvo en el Diagnóstico Litiasis vesicular confirmado con resultado de TAC abdominal.DATOS SUBJETIVOS ALTERADOS
A la entrevista la paciente refiere:
Me duele el estómago y se me va para abajo.
Me ha dado fiebre.
No doy del cuerpo estoy trancada.
No orinaba, ahora lo hago por algo que me metieron ahí.
Mi esposo es ciego y yo soy la que lo cuido.
Tengo pastillas para dormir.
DATOS OBJETIVOS
Al abordar a la paciente a la valoración se observa:
Facie de dolor, instalaciónde equipo de rehidratación endovenosa, sonda nasogástrica, sonda vesical con bolsa recolectora de 2000 ml.
Al examen físico se detectó lo siguiente:
1. A la inspección:
Paciente con estado mental consiente, orientada en tiempo, ‘espacio y persona.
Temperatura 40ºC. Pulso 85x`. Respiración 19x`. T/A 110/80 mmhg. Peso 65 kg. Talla 1.57 mts.
Frecuencia respiratoria: 19x, piel con tinte ictérico,cabello bien implantado canoso, sin presencia de caspa.
2. Cabeza: normocefálica.
3. Cara: ovalada, facie de dolor, y tristeza.
4. Ojos: normoreactivos a la luz, globo ocular móvil, conjuntivas amarillas.
5. Oídos: pabellón auditivo bien implantado, conductos auditivos limpios sin inflamación, ni dolorosos a la palpación.
6. Nariz: adaptación de sonda nasogástrica.
7. Boca: pequeña, labiosdelgados, edén tula del maxilar superior completa, edén tula del maxilar inferior con exclusión total, lengua con sarro.
8. Cuello: móvil, tráquea centrada, sin dolor a la palpación.
9. Tórax anterior: piel amarilla, sin dolor a la palpación, pulmones a la auscultación con murmullo vesicular presentes.
10. Mamas: pequeñas sin tumoraciones, ni secreciones.
11. Abdomen: aumentado, ruidoshidroaereos presentes, doloroso a la palpación.
12. Genitales: Adaptación de sonda vesical, retención urinaria, presenta unas características corno: color colúrico, y una cantidad de 500 ml.
13. Brazo derecho: antebrazo con cateterización de vena radial y adaptación de equipo de hidratación (equipo de infusión y frasco de solución), mano edematizada, uñas cortas y limpias, brazo izquierdo conmovilidad.
14. Miembros inferiores: simétricos sin dolor, uñas cortas y limpias, sin dolor a la palpación.
ANTECEDENTES PERSONALES
Gastrointestinales:
a. Vómitos.
b. Estreñimiento y dolor abdominal.
Hábitos tabáquicos en la juventud (15 años).
Varicela y sarampión en la infancia.
Antecedentes hospitalarios por neumonía (no recuerda la fecha).
Muerte materna a los 75 años de edad.
Constelaciónfamiliar: 05 personas: esposo e hijos
1 mujer: Sana.
1 mujer: Fallecida.
1 hombres: Sano.
Total 2 hijos vivos.
TRATAMIENTO MÉDICO.
Conservador:
Sonda nasogástrica.
Nada por vía oral
Infusión intravenosa. Esparnolíticos, anticolinérgicos, antibióticos para los episodios agudos.
Control primario del dolor.
Estabilización hemodinámica.
Cirugía (colecistectomia) es el mejor tratamiento para...