Enfermeria

Manejo inicial del TEC grave
Rodrigo Rosas Condemarín Medicina de Urgencias U de Chile. Julio 2006

INTRODUCCIÓN
• Trauma es una de las principales causas de muerte en Chile y el Mundo. • En U.S.A. Quinta causa de muerte (2000) • Primera causa muerte 1-34 años • 42.116 muertos en accidentes vehiculares • 3.033.000 lesionados • En Chile: 1.700 muertos/año y alrededor de 42.000 lesionadosTEC GRAVE : definición
• TEC grave GCS < ó = a 8 • Dentro de las 48 horas del accidente • luego de maniobras apropiadas de reanimación no quirúrgica • representan el 8-10% de las admisiones por TEC

Centro de Trauma (New Jersey)
70 60 50 40 30 20 10 0 TEC leve TEC grave
Stein et al. Brain Injury 1995;9:437-444

G3-4 G9-13 G5-8
Sin buena recuperación neurológica Trat.quirúrgicoPacientes con TEC

Lesiones primarias
• Son aquellas que se producen en el momento mismo del impacto:
– contusiones – laceraciones cerebrales – lesion axonal difusa

Lesiones secundarias
• Se desarrollan a consecuencia del impacto, después de un intervalo de tiempo variable.
– Hematomas – Edema cerebral – Isquemia cerebral

Lesiones focales
• Son las contusiones cerebrales, laceraciones yhematomas, producen déficit por destrucción de tejido e isquemia y sólo causan coma cuando el tamaño de la lesión es lo suficientemente grande como para causar herniaciones cerebrales y compresión del tronco.

Lesiones difusas
• Aquella que no ocupa un volumen definido en el cráneo: lesión axonal difusa, edema cerebral difuso. • Incluye a todos los TEC que debutan en coma desde un comienzo,sin lesión focal. • El principal mecanismo de la lesión axonal es aceleración/desaceleración y de tipo rotacional.

MANEJO PACIENTE CRITICO
REGULACIÓN MÉDICA MANEJO PREHOSPITALARIO MANEJO SERVICIO URGENCIAS PABELLÓN QUIRÚRGICO CUIDADOS DEFINITIVOS CAMAS CRÍTICAS REHABILITACIÓN

Manejo inicial: ABCDE
• • • • • A: B: C: D: E: Airway Breathing Circulation Disability Exposure/Enviroment-Descripción secuencial pero manejo simultáneo. -Manejo inmediato de las alteraciones encontradas.

FACTORES CRÍTICOS
• INTUBACIÓN
• OXIGENACION • HIPOTENSIÓN • DERIVACIÓN • TIEMPO

Rol del prehospitalario
• Es probablemente la fase más importante en determinar el resultado final del paciente con TEC . • Hay evidencia sostenida que las intervenciones precoces a este nivel dan un mejorpronóstico a estos pacientes.
Marik et al. Chest 2002, 122,:699-711

AIRWAY
• Evaluación inmediata de:
– – – – – permeabilidad reflejos de protección cuerpos extraños secreciones y lesiones y PROTECCIÓN DE COLUMNA CERVICAL. – EL PACIENTE CON TEC TIENE LESION DE COLUMNA CERVICAL HASTA DEMOSTRAR LO CONTRARIO

INTUBACIÓN en TRAUMA
• ¿Cuando intubar? – Incapacidad para ventilar en forma adecuada. –Incapacidad para proteger vía aérea – Incapacidad para ventilar en forma asistida al paciente con otros métodos.

INTUBACIÓN EN TEC
• ¿¿INTUBACIÓN??
– La intubación en la escena por “paramedics” utilizando secuencia rápida de intubación empeora el pronóstico del paciente con TEC grave.
• • • • ¿¿¿tiempo??? ¿¿¿técnica??? ¿¿¿hipoxia??? ¿¿¿hipotensión???

–Davis et al. J Trauma 2003, 54:444-53–Bocchichio et al. J Trauma 2003, 54:307-11

Pero...¿intubo o no intubo???
Ausencia apertura ocular al dolor Sonidos incomprensibles o ninguno Localiza, se defiende o flecta Respuesta extensora o flacidez

Pupilas isocóricas reactivas oxigenar

Pupilas asimétricas o fijas o dilatadas

Intubar//hiperventilar

J Neurotrauma 2002; 19: No.1: 111-74

Pero…¿cómo lo intubo?
• PROTECCIÓNCERVICAL
– 6-8% lesión cervical.

• AL MENOS 3 OPERADORES • RSI
– elegir drogas según escenario

Secuencia Rápida de intubación (RSI)
• Objetivo es mejorar las condiciones para una mejor laringoscopía e intubación exitosa. • Logra un 76 a 97% de éxito de intubación
(Ann Emerg Med 1992;21:664-668) (J Emerg Med 1994;12:217-224)

• Requiere conocimiento y manejo de un gran número de...